Na počátku dvacátých let, kdy byli jen dva psychiatři, kteří sloužili více než 12 milionům lidí, muselo Zimbabwe být kreativní při léčbě deprese. Nyní se široká šíří jedna jasná myšlenka - Lavička přátelství.
Dixon Chibanda strávil s Ericou více času než většina jeho ostatních pacientů. Nebylo to tak, že by její problémy byly vážnější než jiné - byla to jen jedna z tisíců žen v polovině 20. let s depresí v Zimbabwe. Bylo to proto, že se s ním setkala přes 160 mil.
Erica žila v odlehlé vesnici zasazené do vysočiny ve východním Zimbabwe, vedle hranic s Mosambikem. Chata její rodiny s doškovou střechou byla obklopena horami. Měli tendenci sešívat, jako je kukuřice, chovali kuřata, kozy a dobytek a prodávali přebytečné mléko a vejce na místním trhu.
Erica složila zkoušky ve škole, ale nedokázala si najít práci. Její rodina, pomyslela si, chtěla, aby si našla jen manžela. Role ženy pro ně měla být manželkou a matkou. Uvažovala, jaká může být její cena za nevěstu. Kráva? Pár koz? Jak se ukázalo, muž, za kterého se chtěla vdát, si vybral jinou ženu. Erica se cítila naprosto bezcenná.
Začala příliš přemýšlet o svých problémech. Znovu a znovu jí hlavou vířily myšlenky a začaly mračit svět kolem ní. V budoucnu neviděla žádnou pozitivitu.
Vzhledem k důležitosti, kterou bude mít Erica v budoucnosti Chibandy, lze říci, že jejich setkání bylo osudové. Ve skutečnosti to byl jen produkt extrémně vysoké šance. V té době, v roce 2004, pracovali ve veřejné zdravotní péči v celém Zimbabwe, zemi s více než 12,5 miliony lidí, pouze dva psychiatři. Oba měli sídlo v Harare, hlavním městě.
Na rozdíl od svých obtěžovaných kolegů z centrální nemocnice v Harare se Chibanda nedbale oblékl do trička, džín a trenažérů. Po absolvování psychiatrického výcviku na univerzitě v Zimbabwe našel práci jako cestovní konzultant pro Světovou zdravotnickou organizaci.Když představoval novou legislativu v oblasti duševního zdraví v subsaharské Africe, snil o tom, že se usadí v Harare a zahájí soukromou praxi - cíl, říká, pro většinu zimbabwských lékařů, když se specializují.
Erica a Chibanda se setkávali každý měsíc asi rok a seděli naproti sobě v malé kanceláři v jednopatrové budově nemocnice. Předepsal Erice staromódní antidepresivum zvané amitriptylin. Ačkoli to přišlo s řadou vedlejších účinků - sucho v ústech, zácpa, závratě - pravděpodobně by časem vybledly. Asi po měsíci Chibanda doufal, že by Erica mohla lépe zvládat potíže doma na vysočině.
Některé životní události, bez ohledu na to, jak závažné, můžete překonat, když přicházejí po jedné nebo v malém počtu. Ale v kombinaci mohou sněhovou koulí a stát se něčím mnohem nebezpečnějším.
Pro Ericu to bylo smrtelné. V roce 2005 si vzala život.
Podle odhadů dnes žije po celém světě 322 milionů lidí s depresí, většinou v zemích nezápadních zemí. Je to hlavní příčina zdravotního postižení, soudě podle toho, kolik let se „ztratí“ kvůli nemoci, přesto jen malé procento lidí s tímto onemocněním dostává léčbu, u které se prokázalo, že pomáhá.
V zemích s nízkými příjmy, jako je Zimbabwe, nemá více než 90 procent lidí přístup k terapiím založeným na důkazech nebo k moderním antidepresivům. Odhady se liší, ale dokonce i v zemích s vysokými příjmy, jako je Spojené království, některé výzkumy ukazují, že přibližně dvě třetiny lidí s depresí nejsou léčeni.
Jak jednou řekl Shekhar Saxena, ředitel odboru duševního zdraví a zneužívání návykových látek Světové zdravotnické organizace: „Pokud jde o duševní zdraví, všichni jsme rozvojové země.“
O deset let později sedí Eričin život a smrt před Chibandovou myslí. "Ztratil jsem docela mnoho pacientů sebevraždou - to je normální," říká. "Ale s Ericou jsem měl pocit, že jsem neudělal všechno, co jsem mohl."
Brzy po její smrti se Chibandovy plány obrátily na hlavu. Místo toho, aby otevřel svou vlastní soukromou praxi - roli, která by do jisté míry omezila jeho služby na bohaté, založil projekt, jehož cílem bylo poskytovat péči o duševní zdraví nejvíce znevýhodněným komunitám v Harare.
"Existují miliony lidí jako Erica," říká Chibanda.
Během svého psychiatrického výcviku v nemocnici Maudsley v Londýně na konci 80. let čelila Melanie Abas některým z nejzávažnějších známých forem deprese. "Sotva jedli, stěží se pohybovali, těžko mluvili," říká o svých pacientech Abas, nyní docentka mezinárodního duševního zdraví na King’s College v Londýně. "[Neviděli v životě žádný smysl," říká. "Absolutně, úplně plochá a beznadějná."
Jakákoli léčba, která by mohla zvednout tuto formu onemocnění, by byla záchranou života. Návštěvou svých domovů a praktických lékařů se Abas ujistil, že tito pacienti užívají předepisování antidepresiv dostatečně dlouho, aby se projevily.
Ve spolupráci s Raymondem Levym, specialistou na depresi v pozdním životě v nemocnici Maudsley, Abas zjistil, že i ty nejodolnější případy mohou reagovat, pokud budou lidem po delší dobu podávány správné léky ve správné dávce. Když toto připevnění selhalo, měla poslední možnost: elektrokonvulzivní terapie (ECT). Přestože je ECT hodně pomlouváno, je neuvěřitelně efektivní volbou pro malý počet kriticky nemocných pacientů.
"To mi dalo hodně brzké důvěry," říká Abas. "Deprese byla něčím, čím by se dalo léčit, pokud bys vydržel."
V roce 1990 přijal Abas pozici výzkumu na lékařské fakultě University of Zimbabwe a přestěhoval se do Harare. Na rozdíl od dneška měla země vlastní měnu, zimbabwský dolar. Ekonomika byla stabilní. Hyperinflace a kufry hotovosti, které vyžadovala, byly vzdáleny více než deset let. Harare byl přezdíván Sunshine City.
Zdálo se, že pozitivita se odráží v myslích lidí, kteří tam žili. Průzkum z města Harare uvedl, že méně než 1 z každých 4 000 pacientů (0,001%), kteří navštívili ambulantní oddělení, měli depresi. "Na venkovských klinikách jsou čísla diagnostikovaná jako depresivní stále menší," napsal Abas v roce 1994.
Pro srovnání, přibližně 9 procent žen v londýnském Camberwellu mělo depresi. Abas se v zásadě přestěhoval z města, kde převládala deprese, do města, ve kterém - jak se zdálo - bylo tak vzácné, že si ho sotva vůbec všimli.
Tato data těsně zapadají do teoretického prostředí 20. století. Říká se, že deprese byla westernizovaná nemoc, produkt civilizace. Nebyl nalezen například na vysočině Zimbabwe nebo na břehu Viktoriina jezera.
V roce 1953 John Carothers, koloniální psychiatr, který dříve pracoval v psychiatrické léčebně Mathari v Nairobi v Keni, vydal zprávu pro Světovou zdravotnickou organizaci, která právě toto tvrdila. Citoval několik autorů, kteří srovnávali africkou psychologii s psychologií dětí s nezralostí. A v dřívějším článku porovnával „africkou mysl“ s evropským mozkem, který podstoupil lobotomii.
Biologicky si myslel, že jeho pacienti jsou stejně nerozvinutí jako země, ve kterých obývali. Byly to karikatury primitivních lidí v míru s přírodou, kteří žili ve fascinujícím světě halucinací a čarodějů.
Thomas Adeoye Lambo, přední psychiatr a člen jorubského lidu v jižní Nigérii, napsal, že Carothersovy studie nebyly nic jiného než „oslavované pseudovědecké romány nebo anekdoty s jemnou rasovou zaujatostí“. Obsahovaly tolik mezer a nesrovnalostí, dodal, „že je již nelze vážně prezentovat jako hodnotná pozorování vědeckých zásluh“.
Přesto se názory, jako je Carothers's, opakovaly po celá desetiletí kolonialismu a staly se tak běžnými, že byly považovány za poněkud truismus.
"Samotná představa, že lidé v rozvíjejícím se černošském africkém národě mohli buď potřebovat, nebo by z nich měli prospěch, psychiatrie západního stylu, vážně znepokojila většinu mých anglických kolegů," napsal jeden psychiatr se sídlem v Botswaně. "Stále říkali nebo naznačovali: 'Ale určitě nejsou jako my? Je to nával moderního života, hluk, ruch, chaos, napětí, rychlost, stres, který nás všechny poblázňuje: bez nich by byl život úžasný. ““
I když v takových populacích byla deprese, předpokládalo se, že je vyjádřena fyzickými potížemi, což je jev známý jako somatizace. Stejně jako pláč je fyzickým projevem smutku, bolesti hlavy a bolesti srdce mohou vzniknout ze základní - „maskované“ - deprese.
Šikovná metafora moderny, deprese se stala jen dalším rozdělením mezi kolonizátory a kolonizovanými.
Abas, která má bohaté zkušenosti z klinických studií, udržovala takové antropologické názory na délku paže. Říká, že v Harare jí její otevřenost umožňovala pokračovat ve své práci nezakryté názory minulosti.
V letech 1991 a 1992 navštívili Abas, její manžel a kolega Jeremy Broadhead a tým místních zdravotních sester a sociálních pracovníků 200 domácností v Glen Norah, čtvrti s nízkými příjmy a vysokou hustotou v jižním Harare. Kontaktovali vedoucí církve, úředníky v oblasti bydlení, tradiční léčitele a další místní organizace, získali si jejich důvěru a povolení vyslechnout velký počet obyvatel.
Ačkoli pro Shonu, nejběžnější jazyk v Zimbabwe, neexistovalo ekvivalentní slovo pro depresi, Abas zjistil, že existují místní idiomy, které zřejmě popisují stejné příznaky.
Její tým to zjistil prostřednictvím diskusí s tradičními léčiteli a místními zdravotnickými pracovníky kufungisisa, neboli „příliš mnoho přemýšlení“, byl nejběžnějším deskriptorem emočního utrpení. Je to velmi podobné anglickému slovu „rumination“, které popisuje negativní myšlenkové vzorce, které často leží v jádru deprese a úzkosti. (Někdy se diagnostikuje společně pod zastřešujícím výrazem „běžné duševní poruchy“ neboli CMD, deprese a úzkost se často vyskytují společně.)
"Ačkoli byly všechny [socioekonomické] podmínky jiné," říká Abas, „viděl jsem to, co jsem poznal jako docela klasickou depresi."
Používání výrazů jako kufungisisa jako screeningové nástroje Abas a její tým zjistili, že deprese byla téměř dvakrát častější než v podobné komunitě v Camberwell.
Nebyl to jen případ bolesti hlavy nebo bolesti - chyběl nedostatek spánku a nechutenství. Ztráta zájmu o jednou příjemné činnosti. A hluboký smutek (kusuwisisa), který je nějakým způsobem oddělen od běžného smutku (suwa).
V roce 1978 publikoval sociolog George Brown Sociální počátky deprese, klíčová kniha, která ukázala, že nezaměstnanost, chronická onemocnění u blízkých, zneužívající vztahy a další příklady dlouhodobého sociálního stresu byly často spojovány s depresí u žen.
Abas přemýšlel, zda to samé platí o půl světa dál v Harare, a přijal Brownovy metody. Publikovaná ve studii v roce 1998, z jejích průzkumů vyplynul silný vzorec. "[Zjistili jsme], že události stejné závažnosti ve skutečnosti způsobí stejnou míru deprese, ať už žijete v Londýně nebo v Zimbabwe," říká Abas. "Bylo to jen to, že v Zimbabwe bylo těchto událostí mnohem více."
Na počátku 90. let byla například téměř čtvrtina dospělých v Zimbabwe nakažena virem HIV. Bez léků ztratily tisíce domácností pečovatele, živitele rodiny nebo obojí.
Na každých 1 000 živě narozených v Zimbabwe v roce 1994 zemřelo přibližně 87 dětí před dosažením věku pěti let, což je 11krát vyšší úmrtnost než ve Velké Británii. Smrt dítěte zanechala smutek, trauma a, jak zjistila Abas a její tým, manžela, který by mohl svou ženu zneužít pro své „selhání“ jako matky. Aby to ještě zhoršilo, v roce 1992 zasáhlo zemi to, co bylo popsáno jako nejhorší sucho v živé paměti, které vyschlo koryta řek, zabilo přes milion dobytka a nechalo skříně prázdné. Všichni si vybrali svou daň.
Přidáním dřívějších zpráv z Ghany, Ugandy a Nigérie byla Abasova práce klasickou studií, která pomohla prokázat, že deprese nebyla západizovanou chorobou, jak si kdysi mysleli psychiatři jako Carothers.
Byla to univerzální lidská zkušenost.
Kořeny Dixona Chibandy jsou v Mbare, čtvrti s nízkými příjmy v Harare, která je co by kamenem dohodil - hned přes silnici Simona Mazorodzeho - od Glen Norah. Jeho babička zde žila mnoho let.
Přestože je to z centra města půl hodiny po silnici, Mbare je obecně považován za srdce Harare. (Jako číšník, kterého jsem jednoho večera potkal, řekl: „Pokud přijedete do Harare a nenavštívíte Mbare, pak jste v Harare nebyli.“)
V jeho středu je trh, na který lidé přicházejí z celé země, aby nakupovali nebo prodávali potraviny, elektro a retro, často padělané oblečení. Řada dřevěných chatrčí je záchranným lanem pro tisíce, příležitostí tváří v tvář nevyhnutelným protivenstvím.
V květnu 2005 zahájila vládnoucí strana ZANU-PF pod vedením Roberta Mugabeho operaci Murambatsvina neboli „Vyčistěte odpadky“. Jednalo se o celostátní, vojensky vynucené odstranění živobytí považovaných za nelegální nebo neformální. Odhaduje se, že 700 000 lidí v celé zemi, většina již ve znevýhodněných situacích, přišla o práci, domov nebo o oba. Přímo bylo postiženo více než 83 000 dětí ve věku do čtyř let.
Nejvíce byla zasažena místa, kde se mohl objevit odpor, například Mbare.
Ničení si také vybralo svou daň na duševním zdraví lidí. S nástupem nezaměstnanosti, bezdomovectví a hladu si deprese našla místo, kde by mohla vyklíčit, jako plevel mezi sutinami. A s menším množstvím zdrojů na řešení následků ničení byli lidé zabaleni do začarovaného kruhu chudoby a duševních chorob.
Chibanda byla mezi prvními lidmi, kteří měřili psychologické náklady na operaci Murambatsvina. Po průzkumu na 12 zdravotnických klinikách v Harare zjistil, že více než 40 procent lidí dosáhlo vysoce dobrých výsledků v dotaznících o psychologickém zdraví, přičemž velká většina z nich dosáhla klinického prahu deprese.
Chibanda představil tato zjištění na setkání s lidmi z ministerstva zdravotnictví a péče o děti a univerzity v Zimbabwe. "Poté bylo rozhodnuto, že je třeba něco udělat," říká Chibanda. "A všichni nějak souhlasili." Ale nikdo nevěděl, co můžeme dělat. “
V Mbare nebyly peníze na služby duševního zdraví. Nebyla možnost přivést terapeuty ze zahraničí. A sestry tam už byly příliš zaneprázdněné řešením infekčních nemocí, včetně cholery, tuberkulózy a HIV. Bez ohledu na to, zda řešení skutečně existovalo, muselo být založeno na omezených zdrojích, které země již měla.
Chibanda se vrátil na kliniku Mbare. Tentokrát to bylo potřást rukou jeho novým kolegům: skupině 14 starších žen.
V roli komunitních zdravotnických pracovníků pracovaly babičky od 80. let na zdravotnických klinikách v Zimbabwe. Jejich práce je stejně rozmanitá jako tisíce rodin, které navštěvují, a zahrnuje podporu lidí s HIV a TBC a nabídku komunitní zdravotní výchovy.
"Jsou správci zdraví," říká Nigel James, pracovník podpory zdraví na klinice Mbare. "Tyto ženy jsou vysoce respektovány." A to natolik, že když se bez nich pokusíme něco udělat, určitě to selže. “
V roce 2006 byli požádáni, aby do seznamu odpovědností přidali depresi. Mohli by poskytnout základní psychologické terapie pro obyvatele Mbare?
Chibanda byl skeptický. "Zpočátku jsem si myslel: jak by to mohlo fungovat, s těmi babičkami?" on říká. "Nejsou vzdělaní." Myslel jsem ve velmi západním, biomedicínském smyslu: potřebujete psychology, potřebujete psychiatry. “
Tento názor byl a stále je běžný. Chibanda však brzy zjistil, jaké zdroje byly babičky. Nejen, že to byli důvěryhodní členové komunity, lidé, kteří jen zřídka opustili své městyse, ale také mohli přeložit lékařské termíny do slov, která by kulturně rezonovala.
Vzhledem k tomu, že budovy kliniky již byly plné pacientů s infekčními chorobami, Chibanda a babičky se rozhodly, že vhodnou platformou pro jejich projekt bude dřevěná lavice umístěná ve stínu stromu.
Zpočátku to Chibanda nazýval Lavičkou duševního zdraví. Babičky si myslely, že to zní příliš zdravotně, a obávaly se, že by nikdo nechtěl sedět na takové lavici. A měli pravdu - nikdo ne. Ve svých diskusích Chibanda a babičky vymyslely další jméno: Chigaro Chekupanamazano, nebo, jak se stalo známým, Lavička přátelství.
Chibanda četla, jak Abas a její tým na počátku 90. let využili krátkou formu psychologické terapie zvané terapie k řešení problémů. Chibanda si myslel, že by se to nejvíce týkalo Mbare, místa, kde se hojně vyskytují každodenní problémy. Terapie k řešení problémů má za cíl jít přímo k potenciálním spouštěčům tísně: k sociálním problémům a stresům v životě. Pacienti jsou vedeni k vlastním řešením.
Ve stejném roce, kdy Abas publikoval svou práci od Glen Norah, byl zaveden další kousek z toho, co by se stalo Lavičkou přátelství. Vikram Patel, profesor globálního zdraví na Pershing Square na Harvardské lékařské fakultě a spoluzakladatel komunitního projektu Sangath v Goa v Indii, přijal Abasův výzkum místních idiomů tísně, aby vytvořil screeningový nástroj pro depresi a další běžné duševní poruchy poruchy. Nazval jej Shona Symptom Questionnaire nebo SSQ-14.
Byla to směs místních a univerzálních kufungisisa a deprese. A bylo to neuvěřitelně jednoduché. Pouhým perem a papírem odpověděli pacienti na 14 otázek a jejich zdravotnický pracovník mohl určit, zda potřebují psychologickou léčbu.
Za poslední týden přemýšleli příliš? Napadlo jim, že se zabijí? Pokud někdo odpověděl „ano“ na osm nebo více otázek, považovalo se to za psychiatrickou pomoc. Méně než osm a nebyly.
Patel uznává, že se jedná o libovolný hraniční bod. Ze špatné situace dělá to nejlepší. V zemi s malým počtem zdravotnických služeb je SSQ-14 rychlý a nákladově efektivní způsob přidělení nedostatečné léčby.
Ačkoli Chibanda našel studie ukazující, že školení členů komunity nebo zdravotních sester v intervencích v oblasti duševního zdraví může snížit zátěž deprese ve venkovské Ugandě a v Chile, věděl, že úspěch není zaručen.
Například Patel poté, co se koncem 90. let vrátil do svého domova v Indii, zjistil, že psychologická léčba není o nic lepší než dávat pacientům placebo. Ve skutečnosti bylo podávání pacientů fluoxetinu (Prozac) nákladově nejefektivnější možností.
Chibanda, vzpomínaje na své dny v ambulantních zařízeních s Ericou, věděl, že to není možnost. "Nebyl žádný fluoxetin," říká. "Zapomeň na to."
Na konci roku 2009 pracovala Melanie Abas na King’s College v Londýně, když jí zavolal. "Neznáš mě," pamatuje si muže, který řekl. Řekl jí, že využije její práci v Mbare a jak se zdá, že funguje. Chibanda jí řekla o Lavičce přátelství, babičkách a jejich výcviku v „sedmistupňové“ léčbě deprese, což je forma terapie k řešení problémů, kterou Abas použil v jednom ze svých prvních článků v roce 1994.
Oznámení o kufungisisa byl přidržen v čekárnách zdravotní kliniky a ve vstupních halách v Mbare. V kostelech, na policejních stanicích a v domovech jejich klientů babičky diskutovaly o jejich práci a vysvětlovaly, jak může ‚příliš mnoho přemýšlení 'vést ke špatnému zdraví.
V roce 2007 Chibanda vyzkoušel Bench přátelství na třech klinikách v Mbare. Přestože výsledky byly slibné - u 320 pacientů došlo k výraznému snížení depresivních příznaků po třech nebo více sezeních na lavičce - stále se obával, že to Abasovi řekne.
Myslel si, že jeho data nejsou dostatečná pro zveřejnění. Každý pacient absolvoval pouze šest sezení na lavičce a nedošlo k žádnému dalšímu sledování. Co kdyby k relapsu došlo jen měsíc po soudu? A neexistovala žádná kontrolní skupina, která by byla nezbytná k vyloučení toho, že pacient neměl prospěch pouze ze setkání s důvěryhodnými zdravotníky a trávení času mimo své problémy.
Abas nebyla v Zimbabwe od roku 1999, ale stále cítila hluboké spojení se zemí, kde žila a pracovala dva a půl roku. Byla nadšená, když slyšela, že její práce pokračovala i poté, co opustila Zimbabwe. Hned se rozhodla pomoci.
Chibanda odcestovala do Londýna na schůzku s Abasem v roce 2010. Představila ho lidem pracujícím na programu IAPT (Zlepšení přístupu k psychologickým terapiím) v nemocnici Maudsley Hospital, celostátním projektu, který byl zahájen před několika lety. Abas mezitím nahlédl do údajů, které jí poslal. Spolu s Ricardem Arayou, spoluautorem, který zkoušel používání těchto typů psychologické léčby v chilském Santiagu, shledala, že je hodna publikace.
V říjnu 2011 byla zveřejněna první studie z Bench přátelství. Dalším krokem bylo vyplnění mezer - přidání kontroly a následné sledování. Spolu se svými kolegy z univerzity v Zimbabwe požádal Chibanda o financování na provedení randomizované kontrolované studie, která by rozdělila pacienty napříč Harare do dvou skupin. Jeden by se setkal s babičkami a dostal terapii k řešení problémů. Druhému byla poskytnuta obvyklá forma péče (pravidelné kontroly, ale žádná psychologická terapie).
Na 24 zdravotnických klinikách v Harare bylo vyškoleno více než 300 babiček v aktualizované formě terapie řešení problémů.
Vzhledem k tomu, že chudoba nebo nezaměstnanost byly často příčinou problémů lidí, pomohly babičky svým klientům zahájit vlastní formy generování příjmu. Někteří požádali příbuzné o malý kickstarter, aby si koupili a prodali vybrané zboží, zatímco jiní háčkovali kabelky známé jako Zee Bags z barevných proužků recyklovaného plastu (původně představa Chibandovy skutečné babičky).
"Dříve neměli intervenci proti depresi, takže v primární zdravotní péči to bylo úplně nové," říká Tarisai Bere, klinická psychologka, která vyškolila 150 babiček na deseti klinikách. "Nemyslel jsem si, že to pochopí tak, jak to pochopili." Překvapili mě tolika způsoby ... Jsou to superhvězdy. “
V roce 2016, deset let po operaci Murambatsvina, publikoval Chibanda a jeho kolegové výsledky z klinik zahrnujících 521 lidí z celého Harare. Přestože na SSQ-14 vycházelo se stejným skóre, pouze skupina z Bench přátelství vykázala výrazný pokles depresivních příznaků a klesla hluboko pod hranici osmi kladných odpovědí.
Samozřejmě ne každému připadala terapie užitečná. Chibanda nebo jiný vyškolený psycholog navštívil zdravotní kliniky, aby léčil pacienty s těžšími formami deprese. A ve studii bylo 6 procent klientů s mírnou až středně těžkou depresí stále nad prahovou hodnotou pro běžnou duševní poruchu a bylo doporučeno k další léčbě a fluoxetinu.
Přestože se zdálo, že domácí násilí pokleslo pouze na základě toho, co klienti říkali. Ačkoli pro to může existovat celá řada důvodů, Juliet Kusikwenyu, jedna z původních babiček, říká, že se s největší pravděpodobností jedná o vedlejší produkt režimů generování příjmů. Jak říká prostřednictvím tlumočníka: „Klienti se obvykle vracejí a říkají:‚ Ach! Vlastně teď mám nějaký kapitál. Dokonce jsem byl schopen zaplatit školné za své dítě. Už nebudeme bojovat o peníze. ““
Přestože je lavička přátelství dražší než obvyklá péče, stále má potenciál ušetřit peníze. Například v roce 2017 Patel a jeho kolegové v Goa prokázali, že podobný zásah - nazývaný Program zdravých aktivit neboli HAP - ve skutečnosti vedl k čistému snížení nákladů po 12 měsících.
To dává velký smysl. Nejen, že je méně pravděpodobné, že se lidé s depresí budou vracet na kliniku zdraví, pokud dostanou odpovídající léčbu, ale také narůstá hromada studií, které ukazují, že lidé s depresí umírají mnohem častěji na jiná závažná onemocnění, jako je HIV, cukrovka , kardiovaskulární onemocnění a rakovina. V průměru dlouhodobá deprese snižuje vaši délku života přibližně o 7–11 let, podobně jako účinky silného kouření.
Léčba duševního zdraví je také otázkou ekonomického růstu. Světová zdravotnická organizace to dává jasně najevo: za každý americký dolar investovaný do léčby deprese a úzkosti je návratnost čtyř dolarů, což je čistý zisk 300 procent.
Je to proto, že lidé, kteří dostávají odpovídající léčbu, pravděpodobně stráví více času v práci a budou produktivnější, když tam budou. Intervence v oblasti duševního zdraví mohou také pomoci lidem vydělat více peněz a vybavit je rozvojem emocionálních a kognitivních dovedností, které dále zlepšují jejich ekonomickou situaci.
Skutečným testem je, zda jsou projekty jako Bench přátelství v Harare a HAP v Goa udržitelné v rozsahu.
Dostat se tam je obrovský úkol. Několik malých projektů rozmístěných po celém městě se musí stát národní iniciativou vedenou vládou, která zahrnuje rozlehlá města, izolované vesnice a kultury, které jsou stejně rozmanité jako různé národnosti.
Pak je tu velmi reálná otázka udržení kvality terapie v průběhu času. Michelle Craske, profesorka klinické psychologie na Kalifornské univerzitě v Los Angeles, ví příliš dobře, že neodborní pracovníci často konstruují své vlastní metody terapie, místo aby se drželi osvědčených intervencí, na které byli vyškoleni poskytnout.
Poté, co Craske proškolil zdravotní sestry a sociální pracovníky, aby poskytovali kognitivně behaviorální terapii (CBT) na 17 klinikách primární péče ve čtyřech městech v USA, zjistil, že i když byla relace opatřena zvukovým záznamem, stále záměrně vybočily z cesty. Vzpomíná si na jedno terapeutické sezení, při kterém laický zdravotní pracovník řekl svému klientovi: „Vím, že chtějí, abych to udělal s tebou, ale já to neudělám.“
Chcete-li docílit určité konzistence terapií vedených komunitou, Craske tvrdí, že použití digitálních platforem - jako jsou notebooky, tablety a smartphony - je zásadní. Nejen, že povzbuzují laické zdravotnické pracovníky, aby dodržovali stejné metody jako vyškolený odborník, ale také automaticky sledují, co se při každém sezení stalo.
"Pokud k tomu přidáme odpovědnost prostřednictvím digitálních platforem, myslím, že je to skvělý způsob, jak jít," říká. Bez toho může i úspěšná kontrolovaná studie v budoucnu začít ochabovat nebo selhat.
I přes odpovědnost existuje pouze jedna cesta k udržitelnosti, bylo mi řečeno: sloučení duševního zdraví s primární péčí. V současnosti je většina iniciativ vedených komunitou v zemích s nízkými příjmy podporována nevládními organizacemi nebo univerzitními granty vyšetřovatelů. Ale jsou to krátkodobé smlouvy. Pokud by takové projekty byly součástí systému veřejného zdraví a dostávaly pravidelnou část rozpočtu, mohly by rok co rok pokračovat.
"To je jediný způsob, jak jít," řekl Patel v červnu 2018 na celosvětovém workshopu o duševním zdraví, který se konal v Dubaji. "Jinak jsi ve vodě mrtvý."
Jednoho jasného jarního rána ve východním Harlemu jsem seděl na oranžové lavičce, která vypadá jako obří Lego kostka, s Helen Skipperovou, 52letou ženou s krátkými opálenými dredy, brýlemi napůl obroučkami a hlasem, který zřejmě chvěje s výkyvy její minulosti.
„Zapojil jsem se do každého systému, který New York City nabízí,“ říká. "Byl jsem uvězněn." Uzdravuji se ze zneužívání návykových látek. Jsem v rekonvalescenci po duševní nemoci. Byl jsem v útulcích pro bezdomovce. Spal jsem na lavičkách v parku, na střechách. “
Od roku 2017 Skipper pracuje jako peer supervizor pro Friendship Benches, projekt, který přizpůsobil práci Chibandy v Zimbabwe tak, aby zapadl do newyorského ministerstva zdravotnictví a duševní hygieny.
Přestože jsou v srdci země s vysokými příjmy, nacházejí se zde také stejné životní události, jaké jsou vidět v Harare: chudoba, bezdomovectví a rodiny, které byly ovlivněny užíváním návykových látek a HIV. V jedné studii bylo zjištěno, že asi 10 procent žen a 8 procent mužů v New Yorku zažilo příznaky deprese během dvou týdnů před dotazováním.
A i když je ve městě spousta psychiatrů, mnoho lidí stále nemá - nebo nemůže - přistupovat k jejich službám. Byli naučeni udržovat své problémy doma? Jsou pojištěni? Vlastní nebo pronajímají nemovitosti a mají číslo sociálního zabezpečení? A mohou si dovolit léčbu?
"To odřízne velkou část tohoto města," říká Skipper. "Jsme pro ně v podstatě venku."
Od začátku své role v roce 2017 se Skipper a její kolegové setkali s přibližně 40 000 lidmi po celém New Yorku, od Manhattanu po Bronx, Brooklyn po East Harlem. V současné době plánují rozšířit svůj dosah na Queens a Staten Island.
V lednu 2018 cestovala Chibanda z léta Harare do mrazivé zimy na východním pobřeží. Setkal se se svými novými kolegy a první dámou z New Yorku Chirlane McCrayovou. Byl ohromen podporou newyorského starosty Billa de Blasia, počtem lidí, které projekt oslovil, a Skipperem a jejím týmem.
Zdá se, že Chibanda je v neustálém pohybu. Kromě své práce v Bench přátelství učí t’ai chi, pomáhá dětem s poruchami učení získávat nové dovednosti a pracuje s dospívajícími HIV pozitivními. Když jsem ho potkal v Harare, často mu ani nesundal brašnu z ramene, když se posadil.
Od kontrolovaného procesu v roce 2016 zřídil lavičky na ostrově Zanzibar u východního pobřeží Tanzanie, v Malawi a v Karibiku. Představuje svým týmům službu zasílání zpráv WhatsApp. Na pár kliknutí mohou komunitní zdravotničtí pracovníci poslat Chibandovi a jeho kolegyni Ruth Verheyové textovou zprávu, pokud si nejste jisti, nebo pokud jednají se zvlášť znepokojivým klientem. Doufají, že tento systém „červené vlajky“ může sebevraždy ještě snížit.
Pro Chibandu zůstává největší výzvou jeho vlastní země. V roce 2017 získal grant na pilotní lavičky Přátelství ve venkovských oblastech obklopujících Masvingo, město na jihovýchodě Zimbabwe. Stejně jako v případě Mbare má tato oblast zvlněných kopců a vínově červených stromů msasa nárok na to, aby byla pravým srdcem Zimbabwe.
Mezi 11. a 15. stoletím postavili Shona předkové obrovské město obklopené kamennými zdmi, místy vysokými přes 11 metrů. To stalo se známé jako Great Zimbabwe. Když země získala v roce 1980 nezávislost na Velké Británii, bylo na počest tohoto divu světa vybráno jméno Zimbabwe, což znamená „velké kamenné domy“.
Ale právě tato historie ztěžuje Chibandovu práci, aby se zde uchytila. Pokud jde o obyvatele Masvinga, jedná se o outsidera, obyvatele hlavního města na Západě, který je svými zvyky blíže bývalým koloniím než Velké Zimbabwe.
Ačkoli Chibanda mluví Shona, je to velmi odlišný dialekt.
Jak mi říká jeden z Chibandových kolegů, který spolupracuje na venkovském projektu Friendship Bench, „je snazší to představit v New Yorku než Masvingovi.“
"Toto je skutečný test," říká Chibanda svým kolegům, když sedí kolem oválného stolu, každý s laptopem otevřeným před sebou. "Může být venkovský program udržitelný v této části světa?"
Je příliš brzy na to vědět. Je jasné, že stejně jako u jeho předchozích projektů a Abasovy původní práce v 90. letech je do každého kroku zapojena místní komunita a její zúčastněné strany. Od června 2018 jsou školeni pracovníci komunitního zdravotnictví v Masvingu.
Ačkoli se proces stává rutinou, tento venkovský projekt Friendship Bench má pro Chibandu zvláštní místo. Jeho pacientka Erica žila a umírala na vysočině východně od Masvinga, místa, kde jí takové služby mohly zachránit život. Co kdyby nepotřebovala zaplatit Harare jízdné za autobus? Musela se spoléhat pouze na staromódní antidepresiva? Co kdyby mohla jít na dřevěnou lavici ve stínu stromu a posadit se vedle důvěryhodného člena její komunity?
Takové otázky stále trápí Chibandinu mysl, i když mluvíme více než deset let po její smrti. Nemůže změnit minulost. Se svým rostoucím týmem babiček a vrstevníků však začíná transformovat budoucnost tisíců lidí žijících s depresemi po celém světě.
Ve Velké Británii a Irské republice lze Samaritany kontaktovat na čísle 116 123. V USA je záchranná linka National Suicide Prevention Lifeline 1-800-273-TALK.
Dixon Chibanda, Vikram Patel a Melanie Abas obdržely finanční prostředky od Wellcome, vydavatele Mosaic.
Tento článek se poprvé objevil na Mozaika a je zde znovu publikována pod licencí Creative Commons.
