Pochopení pravidel a nákladů Medicare vám může pomoci naplánovat vaše zdravotní potřeby. Chcete-li však Medicare skutečně pochopit, musíte se nejprve seznámit s některými důležitými - přesto často matoucími - pojmy.
I když jste se v minulosti zabývali pojištěním, Medicare má svůj vlastní jazyk a používá speciální slova a fráze, které se vztahují pouze na jeho plány a pokrytí. Znalost toho, co tyto pojmy znamenají a jak se vztahují na Medicare, vám může pomoci třídit informace, procházet procesem a dělat nejlepší výběr zdravotní péče, jaký můžete.
Tady jsou nejběžnější výrazy, které můžete vidět při zkoumání možností Medicare:
Amyotrofická laterální skleróza (ALS)
ALS je stav, který způsobuje zhoršení svalů a nakonec vede k smrti. Je také označována jako Lou Gehrigova choroba, pojmenovaná po hráči baseballu z první ligy Lou Gehrigovi, který zemřel na ALS v roce 1941.
Pokud máte ALS, máte nárok na Medicare, i když nemáte 65 let. A máte nárok hned - bez dvouleté čekací doby, která se obvykle vyžaduje pro způsobilost Medicare, když jste mladší 65 let a trpíte chronickým postižením.
Katastrofické pokrytí
Jakmile dosáhnete maximální výše výdajů na léky na předpis za rok, začnete dostávat takzvané katastrofické pokrytí.
V roce 2020 začíná katastrofické pokrytí na 6 350 $. Jakmile dosáhnete této částky, budete po zbytek výhodného roku platit pouze malý copay nebo spoluúčast.
Centra pro Medicare & Medicaid Services (CMS)
CMS je federální agentura, která dohlíží na Medicare a Medicaid, jakož i na zařízení, která s nimi uzavírají smlouvy. Předpisy zveřejněné CMS zajišťují, že všechna zařízení, která přijímají platby Medicare a Medicaid, splňují určité standardy.
Nárok
Reklamace je žádost o platbu zaslaná pojistnému plánu, jako je Medicare. Poté buď Medicare, nebo pojišťovací společnost poskytující krytí zpracuje žádost a zaplatí poskytovateli (zdravotníkovi nebo zařízení). Pokud služba není kryta nebo pokud nejsou splněny požadované podmínky, může společnost Medicare nebo pojišťovna žádost zamítnout.
Spoluúčast
Náklady na spoluvlastnictví služby jsou procento z celkových nákladů, za které odpovídáte. Medicare Part B má spoluúčast 20 procent z většiny krytých služeb schválených Medicare. To znamená, že Medicare zaplatí 80 procent nákladů a zbývajících 20 procent zaplatíte vy.
Copay
Copay nebo copayment je stanovená částka, kterou zaplatíte za určitou službu. Váš plán pokrývá zbývající náklady. Například váš plán Medicare Advantage může mít 25 $ copay za každou návštěvu lékaře.
Mezera pokrytí
Mezera v pokrytí, nazývaná také kobliha, označuje období, kdy můžete za své léky na předpis platit více. V roce 2020, jakmile vy a váš plán Medicare Part D zaplatíte za své recepty celkem 4 020 USD, jste oficiálně v mezeře pokrytí. Toto období končí, jakmile dosáhnete 6 350 $ požadovaných pro katastrofické pokrytí.
V minulosti tato mezera v pokrytí vedla k tomu, že příjemci Medicare platili z kapsy za všechny léky na předpis. Ale nedávné změny zákonů o pojištění podle zákona o cenově dostupné péči usnadnily zvládnutí této mezery.
Od 1. ledna 2020 nebudete platit 100 procent z kapsy, ale budete platit 25 procent nákladů za kryté generické a značkové léky, zatímco jste v meze pokrytí.
Odečitatelné
Spoluúčast je částka, kterou musíte zaplatit z kapsy za službu, než váš plán Medicare uhradí veškeré náklady. V roce 2020 je odpočitatelná část Medicare část B 198 $.
Za služby zdravotní péče tedy zaplatíte prvních 198 $ z kapsy. Poté se váš plán Medicare začne vyplácet.
Kobliha díra
Kobliha je další termín používaný k popisu rozdílu v pokrytí mezi platebním limitem části D a maximální platbou pro daný rok.
Odolné lékařské vybavení (DME)
DME zahrnuje zdravotnický materiál, který byste mohli potřebovat ve svém domě ke zvládnutí stavu. DME zahrnuje věci, jako jsou domácí kyslíkové nádrže a zásoby nebo pomůcky pro mobilitu, jako jsou chodítka. Váš plán části Medicare pokrývá DME, které pro vás objednal lékař schválený společností Medicare.
Konečné stádium onemocnění ledvin (ESRD)
ESRD je poslední fází onemocnění ledvin, které se také říká onemocnění ledvin. Ledviny lidí s ESRD již nefungují. Potřebují dialýzu nebo transplantaci ledviny.
Pokud máte ESRD, můžete dostávat Medicare bez dvouleté čekací doby, i když jste mladší 65 let.
Extra pomoc
Extra Help je program Medicare, který pomáhá účastníkům pokrýt náklady na Medicare Part D. Programy Extra Help jsou založeny na vašem příjmu a mohou vám pomoci s pojištěním nebo s prémiovými náklady.
Formule
Formulář je seznam léků, které konkrétní plán části D pokrývá. Pokud užíváte lék, který není ve vzorci vašeho plánu, budete muset buď zaplatit z kapsy, nebo požádat svého lékaře, aby vám předepsal podobný lék, který váš plán zahrnuje.
Obecné období zápisu
Můžete se zaregistrovat do původní Medicare (části A a B) každý rok mezi 1. lednem a 31. březnem. Toto je známé jako obecné období registrace. Chcete-li použít toto okno, musíte mít nárok na Medicare, ale ještě nemáte pokrytí.
Plány organizace pro údržbu zdraví (HMO)
Plány Medicare Advantage (část C) mohou být nabízeny v několika různých formátech, v závislosti na vaší lokalitě. HMO jsou populární typ plánu výhod. S HMO jste povinni používat nastavenou síť poskytovatelů zdravotní péče a zařízení, pokud chcete, aby váš plán Medicare kryl náklady. Pokud budete chtít navštívit specialisty, může se od vás také vyžadovat, abyste si vybrali primárního lékaře a dostali doporučení od tohoto lékaře.
Výše měsíční úpravy související s příjmem (IRMAA)
Příjemci Medicare, kteří vydělají více než 87 000 $, zaplatí více než standardní 144,60 $ část B měsíční prémie. Tato zvýšená prémie se nazývá IRMAA. Čím vyšší je váš příjem, tím více bude vaše IRMAA, maximálně 491,60 $.
Počáteční období registrace
Počáteční období registrace je 7měsíční okno, které začíná 3 měsíce před měsícem vašich 65. narozenin. To je, když se poprvé můžete zaregistrovat do Medicare. Období registrace končí 3 měsíce po měsíci narozenin.
Například pokud v srpnu 2020 dosáhnete věku 65 let, vaše počáteční období registrace bude probíhat od května 2020 do listopadu 2020.
Pokuta za pozdní zápis
Pokud se do části B nezapíšete, jakmile poprvé získáte nárok na Medicare, možná budete muset při registraci zaplatit pokutu za pozdní registraci.
Obecně platí, že za každý rok, kdy jste nebyli zaregistrováni, zaplatíte dalších 10 procent. Částka pokuty se připočítává k vaší měsíční platbě pojistného.
Pokud se kvalifikujete na speciální období registrace, nebudete platit pokutu za pozdní registraci.
Medicaid
Medicaid je program zdravotního pojištění určený pro jednotlivce s omezenými příjmy. Programy Medicaid jsou spravovány každým státem, takže pravidla a přesné podrobnosti programu se mohou lišit.
Pokud máte nárok na Medicaid, můžete jej použít společně s Medicare a snížit nebo eliminovat své výdaje.
Výhoda Medicare (část C)
Plány Medicare Advantage se také nazývají plány Medicare Part C. Nabízejí je soukromé společnosti, které uzavírají smlouvy se společností Medicare.
Výhodné plány nahrazují původní Medicare (část A a část B). Všechny plány Medicare Advantage musí zahrnovat vše, co pokrývají části A a B. Mnoho plánů navíc přidává další pokrytí pro věci, jako je péče o zuby, služby zraku nebo léky.
Plány Medicare Advantage mají své vlastní pojistné, odpočitatelné položky a další hotové náklady.
Částka schválená společností Medicare
Medicare stanovil ceny, které bude platit za zdravotnické služby. Tato stanovená cena se nazývá částka schválená Medicare. Všechna zdravotnická zařízení, která přijímají Medicare, souhlasila s účtováním těchto schválených částek za služby.
Medicare část A
Medicare Part A je nemocniční pojištění. Pokrývá vaše pobyty v nemocnici i pobyty v zařízeních dlouhodobé péče. Můžete také získat krytí pro domácí zdraví nebo hospicovou péči.
Část B Medicare
Medicare Part B je zdravotní pojištění. Pokrývá věci jako návštěvy lékařů, návštěvy specialistů, duševní zdraví a trvanlivé lékařské vybavení. Část B rovněž zahrnuje neodkladnou péči a návštěvy pohotovosti.
Část Medicare
Medicare Advantage se někdy označuje jako Medicare Part C. Tyto dva výrazy odkazují na stejný program. Plán části C je tedy plánem výhod.
Medicare Část D
Medicare Part D je samostatné pokrytí pro léky na předpis. Části A a B Medicare nabízejí pouze omezené pokrytí léků na předpis pro ambulantní pacienty, takže někteří příjemci se rozhodli zakoupit další krytí s plánem části D. Váš plán části D bude mít samostatnou prémii.
Spořicí účty Medicare
Spořicí účet Medicare (MSA) je typ plánu Medicare Advantage s vysokou spoluúčastí a připojeným spořicím účtem. Plány MSA ukládají peníze na spořicí účet, které lze použít k úhradě vašich léčebných výloh dříve, než splníte odpočitatelnou částku.
Plány Medigap
Plány Medigap jsou plány doplňků, které vám pomohou zaplatit hotové náklady původního Medicare. Existuje 10 různých plánů Medigap.
Tyto plány nabízejí společnosti, které uzavírají smlouvy se společností Medicare. Vaše náklady na Medigap se mohou lišit v závislosti na vašem stavu.
Otevřené období registrace
Otevřené období registrace probíhá každý rok ve stanoveném čase, od 15. října do 7. prosince. Během otevřeného okna registrace se můžete zaregistrovat k programu Advantage, zakoupit Medigap a další.
Původní registrace
Vaše původní doba registrace je, když se poprvé zaregistrujete do Medicare. To je často během počátečního období registrace, v sedmiměsíčním okně kolem vašich 65. narozenin. Pokud je vám méně než 65 let, může to být také 2 roky poté, co začnete dostávat dávky v invaliditě sociálního zabezpečení.
Původní Medicare
Medicare části A a B společně jsou často označovány jako původní Medicare nebo tradiční Medicare. Původní Medicare nezahrnuje plány části C (plány Advantage), části D ani Medigap.
Peníze z kapsy
Vaše hotové náklady jsou částky, které platíte za zdravotní péči. Mohou zahrnovat vaše odečitatelné částky, spoluúčasti a částky splátky.
Maximum z kapsy
Maximální částka v hotovosti je maximální částka, kterou zaplatíte za schválené služby zdravotní péče v konkrétním roce. Jakmile dosáhnete této částky, Medicare vyzvedne všechny náklady za tyto schválené služby.
Maximum z kapsy zahrnuje částky souběžného splácení a spoluúčasti. Mají je pouze plány Medicare Advantage (část C). Každý plán Medicare Advantage může tuto částku nastavit, takže se může lišit. V roce 2020 nesmí maximální částka překročit 6 700 $ ročně.
Zúčastněný poskytovatel
Zúčastněný poskytovatel je poskytovatel zdravotní péče, který uzavírá smlouvy se společností Medicare na poskytování služby nebo je součástí sítě pro plán HMO nebo PPO. Zúčastnění poskytovatelé se zavázali přijmout částku schválenou Medicare za služby a zacházet s příjemci Medicare.
Plány organizace Preferred Provider Organization (PPO)
PPO jsou dalším populárním typem plánu Medicare Advantage. Stejně jako HMO fungují PPO se stanovenou sítí poskytovatelů. S PPO však můžete jít mimo svou síť, pokud jste ochotni zaplatit vyšší částky splácení nebo spoluúčasti.
Pojistné
Pojistné je měsíční částka, kterou platíte za pojistné krytí. Protože většina lidí neplatí za Medicare část A žádnou prémii, obvykle budete platit prémii pouze za část B, pokud máte originální Medicare. Prémie části B v roce 2020 je 144,60 USD.
Plány Medicare Advantage, plány D a plány Medigap prodávají soukromé pojišťovny. Mohou účtovat různé prémie v závislosti na společnosti nebo plánu, který si vyberete.
Poskytovatel primární péče (PCP)
Váš PCP je lékař, který vás navštíví pro rutinní a preventivní péči, jako jsou každoroční fyzické prohlídky. Podle některých plánů HMO Medicare Advantage budete muset pracovat s PCP v síti. A pokud potřebujete specializovanou péči, váš PCP bude muset provést doporučení pro váš plán na pokrytí této péče.
Plány soukromých poplatků za služby (PFFS)
Plán PFFS je méně častým typem plánu Medicare Advantage, který nemá síť nebo nevyžaduje, abyste měli primárního lékaře. Místo toho zaplatíte stanovenou částku za každou službu, kterou obdržíte od jakéhokoli zařízení schváleného společností Medicare.
Plány zvláštních potřeb (SNP)
Některé společnosti nabízejí plány Medicare Advantage známé jako SNP. SNP je určen pro příjemce se zvláštními finančními nebo zdravotními potřebami.
Můžete například vidět SNP konkrétně pro:
- lidé, kteří žijí v pečovatelských zařízeních
- lidé s omezenými příjmy
- lidé zvládající chronický stav, jako je cukrovka
Zvláštní období registrace (SEP)
SEP je okno, které vám umožňuje zaregistrovat se do Medicare mimo počáteční nebo obecné časové rámce registrace. K SEP dochází, když máte zásadní životní změnu, například přesun do nové oblasti pokrytí nebo odchod z práce, která vám poskytovala zdravotní pojištění.
Po změně nebo životní události budete mít 8měsíční okno pro registraci do Medicare. Pokud se zaregistrujete během tohoto období, nebudete platit pokutu za pozdní registraci.
Správa sociálního zabezpečení (SSA)
Správa sociálního zabezpečení (SSA) je federální agentura, která dohlíží na dávky v důchodu a v invaliditě. Pokud získáte výhody SSA, můžete získat Medicare Part A bez poplatků. Pokud dostáváte dávky sociálního zabezpečení v invaliditě po dobu 2 let, budete automaticky zaregistrováni do Medicare, i když jste mladší 65 let.
Dvouletá čekací doba
Medicare můžete získat, pokud máte méně než 65 let a trpíte chronickým postižením. Před zahájením pokrytí Medicare se budete muset kvalifikovat pro příjem zdravotního postižení a pobírat jej po dobu 2 let. Toto se nazývá dvouleté čekací období.
Je důležité si uvědomit, že toto dvouleté čekací období se nevztahuje na lidi s ESRD nebo ALS.
Pracovní kredity
Pracovní kredity určují vaši způsobilost pro dávky sociálního zabezpečení a pro prémiovou část A. Vyděláváte pracovní kredity ve výši 4 ročně - a obecně budete potřebovat 40 kreditů pro získání prémiových bezplatných částí A nebo SSA. Mladší pracovníci, kteří se stanou zdravotně postiženými, mohou získat kvalifikaci s méně kredity.
.jpg)
.jpg)
