Odvolání Medicare: Jak tento proces funguje a kdy jej použít

• Až Medicare rozhodne o vašem pokrytí, obdržíte oznámení.
• Můžete se odvolat proti rozhodnutí Medicare o vašem pokrytí nebo ceně za pokrytí.
• Vaše odvolání by mělo vysvětlovat, proč nesouhlasíte s rozhodnutím Medicare.
• Pomáhá poskytnout důkazy, které podporují váš případ odvolání od lékaře nebo jiného poskytovatele.

Mohou nastat situace, kdy Medicare odmítne vaše pokrytí za položku, službu nebo test. Máte právo formálně nesouhlasit s tímto rozhodnutím a povzbudit Medicare, aby jej změnila.

Tento proces se nazývá odvolání Medicare.

Můžete odeslat odvolací formulář spolu s vysvětlením, proč nesouhlasíte s rozhodnutím Medicare o pokrytí. Medicare zkontroluje vaše odvolání a učiní nové rozhodnutí.

V tomto článku si povíme více o tom, co je odvolání proti Medicare, kdy jej můžete podat a jak to udělat.

Co je odvolání Medicare?

Jako člen Medicare máte určitá chráněná práva k zajištění přístupu ke zdravotní péči, kterou potřebujete.

Jedním z nich je právo jednat, pokud nesouhlasíte s rozhodnutím o pokrytí Medicare. Tomu se říká odvolání a můžete jej použít k obavám o každou část Medicare, včetně:

• Medicare Part A, což je nemocniční pojištění
• Medicare Part B, což je zdravotní pojištění
• Část C Medicare, nazývaná také Medicare Advantage
• Medicare Part D, což je pokrytí léků na předpis

Odvolání můžete použít v několika různých situacích, jako je například odmítnutí krytí testu nebo služby nebo pokud vám bude účtován poplatek za opoždění, který je podle vás omylem.

Bez ohledu na situaci budete muset Medicare prokázat svůj případ.

To znamená, že budete muset shromáždit dokumentované důkazy od svého lékaře nebo jiných poskytovatelů zdravotní péče, které podporují váš důvod pro odvolání. Toto zašlete společnosti Medicare spolu s formulářem odvolání.

Proces odvolání má pět úrovní. Každá úroveň je odlišným procesem kontroly s jiným harmonogramem. Na každé úrovni budete muset požádat o odvolání.

Pokud je vaše odvolání úspěšné na první úrovni, nebo pokud souhlasíte s důvody společnosti Medicare pro zamítnutí vašeho odvolání, můžete se tam zastavit. Pokud však bylo vaše odvolání zamítnuto a nesouhlasíte s odůvodněním, můžete přejít na další úroveň.

Kdy mám podat odvolání?

Existují dva hlavní časy, kdy můžete podat odvolání proti Medicare:

• když Medicare odmítne nebo ukončí vaše pokrytí službou nebo položkou
• pokud vám byla účtována pokuta, která byla přidána k vašim měsíčním prémiím

Odepření krytí

Můžete podat odvolání, pokud Medicare rozhodne o vašem pokrytí, o kterém si myslíte, že je omylem. Pokud bude vaše odvolání úspěšné, bude rozhodnutí zrušeno nebo změněno.

Mezi časy, kdy se můžete odvolat, patří situace, kdy:

• Bylo vám odepřeno předchozí povolení položky, služby nebo předpisu, který by podle vás měl být zahrnut.
• Bylo vám zamítnuto pokrytí položky, služby nebo předpisu, který jste již obdrželi, a myslíte si, že by mělo být kryto.
• Za krytou položku, službu nebo předpis vám byla účtována vyšší částka, než si myslíte, že je přesná.
• Váš plán přestal platit za položku, službu nebo předpis, který je podle vás stále nezbytný.
• Byl vám účtován pokuta za pozdní registraci, ale měli jste předchozí pokrytí.
• Byla vám posouzena částka měsíční úpravy související s příjmem (IRMAA), kterou si nemyslíte, že je přesná.

Existuje několik důvodů, proč Medicare může vaše pokrytí odmítnout, včetně:

• Váš předmět, služba nebo předpis nejsou z lékařského hlediska nutné.
• Nesplňujete požadavky na způsobilost k pokrytí položky, služby nebo předpisu.
• Medicare nikdy nepokrývá předmět, službu nebo předpis.

Nebudete moci získat pokrytí, ani s odvoláním, pokud je to něco, co Medicare nikdy nepokrývá.

Pokud si však myslíte, že je váš předmět, služba nebo test lékařsky nezbytný nebo že splňujete požadavky, můžete se odvolat. Vaše odvolání bude obsahovat důvod, proč si myslíte, že Medicare učinil nesprávné rozhodnutí o pokrytí.

Příklad 1

Řekněme, že jste dostávali fyzioterapii a dostali jste oznámení, že Medicare to už nebude pokrývat. V tomto případě mohla Medicare dojít k závěru, že vaše fyzikální terapie již není lékařsky nutná.

Pokud se vy a váš lékař domníváte, že fyzioterapii stále potřebujete, můžete nechat svého lékaře ověřit lékařskou nezbytnost. Tento dokument poskytnete při podání odvolání.

Příklad 2

Existují některé testy, promítání a preventivní péče, které Medicare pokryje na 100 procent, když splníte určité požadavky.

Řekněme, že jste dostali svou každoroční chřipku, která je obvykle plně pokryta. Později jste obdrželi účet za 20 procentní část spoluvazby části B. Můžete se proti poplatku odvolat. Budete muset prokázat, že jste splnili požadavky na 100% pokrytí vakcíny.

Pokuty

Můžete se také odvolat proti rozhodnutím, která ovlivňují vaše měsíční pojistné. To zahrnuje veškeré pokuty za pozdní registraci, které vám byly účtovány při registraci do části B nebo části D.

Společnost Medicare účtuje pokutu za pozdní registraci, pokud se nezaregistrujete do části B nebo části D, když jste poprvé způsobilí nebo máte zavedeno podobné odpovídající pokrytí.

Pokud jste měli krytí z jiného zdroje, jako je zdravotní plán zaměstnavatele, ale přesto vám byl účtován pokuta za opoždění, můžete se odvolat. Abyste se těmto trestům vyhnuli, budete muset prokázat, že jste měli pokrytí srovnatelné s Medicare část B nebo část D.

Vaše prémie může být také ovlivněna částkou IRMAA, která vám byla posouzena pro část B nebo část D. IRMAA jsou přidané příplatky, které zaplatíte navíc k prémii části B nebo části D. Jsou přiřazovány na základě vašich příjmů a zdrojů, jak jsou uvedeny v daňovém přiznání z doby před 2 lety.

Na IRMAA se můžete odvolat, pokud si myslíte, že Medicare neposoudil váš příjem přesně.

Jaký je postup pro podání odvolání?

Odmítnutí nebo pokutu Medicare máte 120 dní na podání odvolání.

Medicare vás písemně informuje, pokud bylo vaše pokrytí zamítnuto nebo vám byl uložen trest. Oznámení, které obdržíte, vám sdělí, jaké kroky můžete podniknout k podání odvolání.

V několika případech podáte tzv. Rychlé odvolání. Rychlá odvolání se uplatní, když dostanete oznámení, že Medicare již nebude pokrývat péči, která je:

• v nemocnici
• ve kvalifikovaném ošetřovatelském zařízení
• v rehabilitačním zařízení
• v hospici
• agenturou domácí zdravotní péče

Pokud se domníváte, že jste propuštěni příliš brzy, můžete se proti tomuto oznámení odvolat.

Vaše oznámení vám sdělí, jak se obrátit na organizaci pro zlepšení kvality péče ve vaší zemi (BFCC-QIO). BFCC-QIO upozorní zařízení na vaše odvolání a váš případ přezkoumá.

V případě nemocnice bude mít BFCC-QIO na rozhodnutí 72 hodin. Nemocnice vás nemůže propustit, když váš případ posuzuje BFCC-QIO.

V případě ošetřovatelských zařízení nebo jiného ústavního zařízení obdržíte oznámení nejméně 2 dny před koncem pojištění. BFCC-QIO bude muset učinit rozhodnutí do konce pracovního dne, než bude vyřazen.

U všech ostatních odvolání budete muset projít standardním odvolacím procesem, který projdeme dále.

Obdrželi jste oficiální oznámení

Existuje několik různých upozornění, která byste mohli obdržet od Medicare a která by vyvolala odvolání. Některá běžná upozornění zahrnují:

• Předběžné oznámení příjemce o noncoverage (ABN). ABN vám dá vědět, že zboží, služba nebo předpis nebudou kryty nebo již nebudou kryty.
• Předběžné oznámení o příjemci kvalifikovaného ošetřovatelského zařízení (SNF ABN). SNF ABN vám dá vědět, že Medicare již nebude pokrývat váš pobyt v kvalifikovaném ošetřovatelském zařízení. Toto oznámení obdržíte vždy nejméně 2 dny před skončením pokrytí.
• Oznámení příjemce předem o poplatcích za služby. Toto oznámení vám dává vědět, že vám bude účtována cena za službu, kterou jste obdrželi nebo budete dostávat.
• Oznámení o vyloučení z výhod Medicare. Toto oznámení vás informuje, že služba Medicare není kryta.
• Oznámení o zamítnutí lékařského krytí (Integrované oznámení o zamítnutí). Toto oznámení vám říká, že Medicare nebude pokrývat celou službu nebo její část. Toto oznámení se používá v plánech Medicare Advantage.
• Oznámení o nefinancování vydaném v nemocnici (HINN). HINN vám sdělí, že pobyt v nemocnici již nebude hradit Medicare.
• Oznámení o Medicare Noncoverage. Díky tomu budete vědět, že Medicare již nebude pokrývat vaši ústavní péči od kvalifikovaného ošetřovatelského zařízení, rehabilitačního zařízení, hospice nebo agentury domácí péče.
• Souhrnné oznámení Medicare. To vám ukáže všechny vaše nedávné účty a nároky Medicare. Ukáže vám, co Medicare zaplatil a co jste zaplatili za jakékoli služby, které jste dostali.
• Počáteční stanovení IRMAA. Stanovení IRMAA vám umožní zjistit částku, kterou budete muset zaplatit, na základě vašeho příjmu nebo zdrojů, navíc k měsíční prémii části B a části D.

Podání odvolání

O neodkryté službě se budete muset odvolat do 120 dnů od přijetí oznámení. Oznámení, které obdržíte, vás bude informovat o tom, jaký formulář musíte vyplnit, a adresu, na kterou jej chcete odeslat.

Obecně vyplníte:

• Formulář žádosti o opětovné určení, když se odvoláváte proti rozhodnutí o částech A nebo B Medicare
• Formulář žádosti o stanovení pokrytí modelu, když se odvoláváte proti rozhodnutí o části D Medicare
• formulář pro konkrétní plán, pokud se odvoláváte na rozhodnutí vašeho poskytovatele plánu Medicare Advantage

Bez ohledu na to, jaký formulář vyplníte, budete muset uvést určité informace o svém nároku, včetně:

• tvé jméno
• vaše číslo Medicare
• na jakou nepokrytou položku nebo službu se odvoláváte
• informace o tom, proč si myslíte, že by služba měla být zahrnuta
• jakýkoli důkaz, který musíte na podporu svého tvrzení

Se stejnými informacemi můžete také poslat dopis společnosti Medicare. Váš lékař nebo jiný poskytovatel zdravotní péče by měl být schopen vám pomoci získat podpůrné důkazy. To může zahrnovat věci jako:

• výsledky testů
• diagnózy
• certifikace

Nezapomeňte na všechny zaslané informace napsat své jméno a číslo Medicare. Odpověď byste měli obdržet do 60 dnů od odeslání žádosti o odvolání.

Úrovně odvolání

Proces odvolání Medicare má pět úrovní.

První úroveň se nazývá redetermination. Tady půjde vaše první žádost o odvolání. Opětovné určení je řešeno správním dodavatelem Medicare. Zkontrolují všechny informace, které jste odeslali, a určí, zda se mají týkat vaší položky, služby nebo předpisu.

Proces můžete zastavit na úrovni 1 nebo pokračovat, pokud stále nesouhlasíte s rozhodnutím Medicare. Ostatní úrovně jsou:

• Přehodnocení. Na úrovni 2 vaše odvolání zkontroluje kvalifikovaný nezávislý dodavatel.Budete muset vyplnit žádost o nové posouzení a uvést podrobný popis důvodu, proč nesouhlasíte s rozhodnutím učiněným na úrovni 1. Tyto výsledky obdržíte do 60 dnů.
• Podání odvolání u soudce správního práva (ALJ). Na úrovni 3 budete mít příležitost předložit svůj případ soudci. Budete muset vyplnit formulář žádosti s podrobným vysvětlením, proč nesouhlasíte s rozhodnutím na 2. úrovni. Vaše odvolání bude zvýšeno na úroveň 3, pouze pokud dosáhne stanovené částky v dolarech.
• Přezkoumání úřadu Medicare Hearings and Appeals. Odvolací komise zkontroluje rozhodnutí ALJ učiněné na úrovni 3. Můžete o to požádat vyplněním formuláře a jeho odesláním na tabuli. Pokud výbor do 90 dnů váš případ neslyší, můžete přejít na úroveň 5.
• Federální soud (soudní). Chcete-li, aby vaše odvolání projednal federální soud, budete muset zpochybnit stanovenou částku. Toto je konečná úroveň odvolání.

Jak podám stížnost?

• Pokud se vaše stížnost týká služby, kterou jste obdrželi od poskytovatele Medicare, kontaktujte BFCC-QIO.
• Pokud se vaše stížnost týká vašeho plánu Medicare, použijte formulář stížnosti Medicare.
• Pokud potřebujete pomoc se svými stížnostmi, obraťte se na místní program pomoci ve zdravotnictví (SHIP), který vám poskytne bezplatné rady a pomoc.

Jídlo s sebou

• Máte právo odvolat se proti rozhodnutím Medicare o vašem pokrytí.
• Budete muset poskytnout důkaz, že by měla být zahrnuta vaše nepokrytá položka, služba nebo test nebo že pokuta není správná.
• Můžete rychle získat odvolání, pokud Medicare přestane pokrývat váš pobyt v nemocnici, kvalifikovaném ošetřovatelském zařízení nebo jiném ústavním zařízení.
• O vašem odvolání uslyšíte do 60 dnů.