Váš průvodce tím, jak funguje úhrada Medicare

Pokud máte originální Medicare, nemusíte se starat o podávání žádostí o vrácení peněz. Pravidla Medicare Advantage a Medicare Part D se však trochu liší.

Centra pro Medicare a Medicaid (CMS) stanoví sazby úhrad za všechny služby a vybavení poskytované příjemcům Medicare. Když poskytovatel přijme přiřazení, souhlasí s přijetím poplatků stanovených Medicare. Poskytovatelé vám nemohou účtovat rozdíl mezi jejich běžnou sazbou a poplatky stanovenými Medicare. Většina plateb Medicare se odesílá poskytovatelům služeb krytých částí A a částí B.

Mějte na paměti, že jste stále zodpovědní za platby jakýchkoli splátek, spoluúčasti a spoluúčastí, které dlužíte.

Podle Nadace Kaiser Family Foundation činily platby Medicare v roce 2018 celkem 731 miliard dolarů za služby krytým jednotlivcům. Padesát pět procent z toho bylo pro části A a B, 32 procent pro platby Medicare Advantage a 13 procent pro léky kryté částí D.

Druhy náhrady Medicare

Podívejme se na hlavní typy poskytovatelů Medicare pro původní Medicare (část A a B) a na to, jak refundace funguje.

Zúčastněný poskytovatel

Většina poskytovatelů spadá do této kategorie. Podepsali smlouvu s Medicare o přijetí úkolu. Souhlasí s přijetím stanovených sazeb CMS pro kryté služby. Poskytovatelé budou fakturovat Medicare přímo a nemusíte žádat o vrácení peněz.

Ve výjimečných případech může poskytovatel selhat nebo odmítnout uplatnit reklamaci a může vám za služby účtovat přímo; pokud však přijmou postoupení, jsou odpovědní za podání žádosti.

Pokud jste se pokusili přimět poskytovatele, aby podal stížnost, a on odmítl, můžete nahlásit problém zavoláním na 1-800-MEDICARE nebo na horkou linku podvodu generálního inspektora na 800-HHS-TIPS.

Pokud se vám nepodařilo získat poskytovatele do souboru, můžete také požádat o vrácení peněz u svého správního dodavatele Medicare (MAC). O tom si podrobně povíme o něco později.

Poskytovatel odhlášení

Tito poskytovatelé nepřijímají Medicare a podepsali smlouvu o vyloučení. Pokud se obrátíte na poskytovatele odhlášení, musíte za všechny služby zaplatit. Sazby mohou být vyšší než poplatky Medicare a na tyto poplatky nemůžete podat reklamaci, pokud nejsou součástí pohotovostní lékařské péče. Jste zodpovědní za přímé platby poskytovateli.

Poskytovatel by vám měl poskytnout informace o jejich poplatcích. Je dobré potvrdit, že poskytovatel přijímá přiřazení Medicare, aby se předešlo vyšším nebo neočekávaným poplatkům. Poskytovatelé odhlášení jsou nejmenší kategorií. Jedním z příkladů poskytovatele výjimek je psychiatr, z nichž mnozí nepřijímají Medicare.

Nezúčastněný poskytovatel

Pokud poskytovatel není zúčastněným poskytovatelem, znamená to, že nepřijímají přiřazení. Mohou přijímat pacienty Medicare, ale nesouhlasili s přijetím stanovené sazby Medicare za služby.

To může znamenat, že za službu musíte zaplatit až o 15 procent více, než je sazba schválená Medicare. Státy mohou tuto sazbu omezit na 5 procentní navýšení, nazývané také „omezující poplatek“. Toto je maximální částka, která může být účtována pacientům Medicare po 20% soupojištění.

Nezúčastnění poskytovatelé mohou i nadále přijímat některé platby od Medicare za konkrétní služby, ale ne všechny. Trvalé lékařské vybavení (DME) však nespadá pod pravidlo omezení poplatků.

Někteří poskytovatelé, kteří se nezúčastní, budou fakturovat Medicare, ale jiní vás mohou požádat, abyste je zaplatili přímo, a podat vlastní žádost Medicare o vrácení peněz.

Zvláštní okolnosti

V některých případech může poskytovatel požádat o podepsání Advance Beneficiary Notice (ABN), formuláře pro vzdání se odpovědnosti, který vysvětluje, proč se poskytovatel domnívá, že konkrétní služba nemusí být pokryta Medicare. Formulář musí být velmi konkrétní ohledně toho, proč se poskytovatel domnívá, že služba nemusí být pokryta. To nemůže být obecná obecná poznámka.

Podepsáním ABN souhlasíte s očekávanými poplatky a přijímáte odpovědnost za platbu za službu, pokud Medicare odmítne vrácení peněz. Nezapomeňte se zeptat na tuto službu a požádejte svého poskytovatele, aby nejprve podal stížnost u Medicare. Pokud to neurčíte, bude vám účtováno přímo.

Úhrada Medicare a část A

Část Medicare zahrnuje:

• nemocnice
• domácí zdraví
• kvalifikované ošetřovatelství

Všechny vaše výdaje související se službami hradí Medicare, pokud jde o zúčastněného poskytovatele, který přijímá přiřazení Medicare. Za svou část (copay, odečitatelná částka a spoluúčast) zodpovídáte vy.

V některých případech možná budete muset podat žádost, pokud zařízení žádost nepodá, nebo pokud obdržíte fakturu od poskytovatele, protože poskytovatel nebo dodavatel nemá smlouvu se společností Medicare.

Stav všech vašich krytých výdajů můžete zkontrolovat dvěma způsoby:

• Prostřednictvím souhrnného oznámení Medicare, které vám zasíláme každé 3 měsíce
• Přihlášením do MyMedicare.gov zobrazíte stav nároků

Úhrada Medicare a část B

Medicare Part B zahrnuje:

• návštěvy lékaře
• ambulantní operace
• léky na předpis poskytované poskytovatelem zdravotní péče
• nějakou preventivní péči, jako jsou mamografy a kolonoskopie
• nějaké vakcíny

Někteří nezúčastnění lékaři nemusí podat stížnost u Medicare a mohou vám za služby účtovat přímo. Při výběru lékaře se ujistěte, že přijímá přiřazení Medicare. Poskytovatelé, kteří se nezúčastní, vás mohou požádat o platbu předem a podání žádosti.

Pamatujte, že pokud navštívíte opt-out lékaře, nemůžete podat žádost. Jste zodpovědní za celou částku, s výjimkou urgentní péče.

Medicare neplatí za služby mimo USA, s výjimkou zvláštních podmínek, jako je nouzová situace, kdy v blízkosti není americký lékař nebo zařízení. Medicare určuje tyto případy individuálně po podání žádosti.

Medicare bude platit za služby na palubě lodí v případě nouze nebo úrazu. Žádost můžete podat, pokud máte část B, pokud je lékař, který vás ošetřuje, oprávněn vykonávat praxi v USA a pokud jste příliš daleko od zařízení v USA, když došlo k mimořádné události.

Výplata Medicare a výhoda Medicare (část C)

Medicare Advantage nebo část C funguje trochu jinak, protože se jedná o soukromé pojištění. Kromě pokrytí částí A a části B můžete získat další pokrytí, jako je zubní lékařství, zrak, léky na předpis a další.

Většina společností bude podávat žádosti o služby. Vzhledem k tomu, že Medicare Advantage je soukromý tarif, nikdy nepožádáte o úhradu jakékoli zbývající částky od Medicare. Pokud vám byly účtovány přímo hrazené náklady, podáte u soukromé pojišťovny nárok na náhradu.

Existuje několik možností pro plány Advantage, včetně HMO a PPO. Každý plán má poskytovatele v síti i mimo síť. V závislosti na okolnostech, pokud se setkáte s poskytovatelem mimo síť, možná budete muset podat žádost o proplacení plánem. Nezapomeňte se při registraci zeptat na plán týkající se pravidel pokrytí. Pokud vám byla za krytou službu účtována částka, můžete kontaktovat pojišťovnu a požádat o způsob podání reklamace.

Úhrada Medicare a část D

Medicare Part D nebo krytí léků na předpis je poskytováno prostřednictvím soukromých pojistných plánů. Každý plán má svou vlastní sadu pravidel, na jaké léky se vztahuje. Tato pravidla nebo seznamy se nazývají vzorce a to, co platíte, je založeno na nadřazeném systému (generikum, značka, speciální léky atd.).

Lékárna (maloobchod nebo poštovní zásilka), kde vyplníte své recepty, podá vaše žádosti o kryté léky. Musíte zaplatit spoluúčast a případné soupojištění. Pokud si léky hradíte sami, nemůžete podat stížnost na Medicare. Veškeré reklamace budou podány u vašeho poskytovatele pojištění.

proč podat žádost o léky

Mezi důvody, které možná budete potřebovat k podání žádosti o léky části D, patří:

• zaplatili jste za krytou vakcínu
• cestovali jste mimo plánovanou oblast a došly vám léky a museli jste si je koupit
• během „stavu sledování“ jste dostali lék na pohotovosti, v ambulanci nebo na klinice v lékárně mimo síť
• neměli jste přístup ke svým lékům kvůli státní nebo federální mimořádné události nebo katastrofě a museli jste si je koupit

V některých případech, pokud lék není odhalen nebo jsou náklady vyšší, než očekáváte, možná budete muset požádat o pokrytí planabout.

Pokud jste za lék zaplatili, můžete požádat o úhradu vyplněním vzorového formuláře žádosti o stanovení krytí. Pokud jste za léčbu nezaplatili, můžete vy nebo váš lékař požádat váš plán o „stanovení krytí“ nebo o výjimku, aby se léčba kryla. Můžete také podat písemné odvolání, abyste dostali lék.

Úhrada Medicare a Medigap

Medicare platí za 80 procent vašich krytých výdajů. Pokud máte původní Medicare, jste zodpovědní za zbývajících 20 procent tím, že platíte spoluúčast, spoluúčasti a soupojištění.

Někteří lidé kupují doplňkové pojištění nebo Medigap prostřednictvím soukromého pojištění, aby pomohli zaplatit část z 20 procent. Existuje 10 různých plánů, které nabízejí různé možnosti pokrytí.

Společnost Medigap bude platit pouze za položky schválené společností Medicare a Medigap si nemůžete koupit, pokud máte tarif Medicare Advantage. S plány Medigap neexistují žádná síťová omezení. Pokud poskytovatel přijme přiřazení, přijme Medigap.

Pokud se obrátíte na poskytovatele, který přijímá přiřazení Medicare, může být zůstatek vyplacen z vašeho plánu Medigap, jakmile bude žádost podána u Medicare. Nezapomeňte při poskytování služby ukázat kartu Medigap spolu s kartou Medicare poskytovateli.

Poté, co Medicare vyplatí svůj podíl, je zůstatek odeslán do plánu Medigap. Plán poté vyplatí část nebo aldepending v závislosti na výhodách plánu. Obdržíte také vysvětlení výhod (EOB) s podrobnostmi o tom, co a kdy bylo vyplaceno.

Pokud vám byla vyúčtována částka nebo jste museli zaplatit předem, máte nárok na vrácení peněz jeden rok od data doručení služby.

Jak podáte žádost o refundaci Medicare?

Jak jsme již zmínili dříve, je vzácné, že musíte podat reklamaci, pokud máte originální Medicare (část A a B) a poskytovatel služeb je poskytovatelem účastnícím se.

Jakékoli nevyřízené nároky si můžete prohlédnout v souhrnném oznámení Medicare (zasílané každé 3 měsíce) nebo na adrese MyMedicare.gov.

jak podat stížnost na medicare

Podání reklamace je jednoduchý proces. Následuj tyto kroky:

1. Jakmile uvidíte nevyřízené reklamace, nejprve zavolejte poskytovatele služeb a požádejte je, aby reklamaci podali. Pokud nemohou nebo nebudou podány, můžete si stáhnout formulář a podat žádost sami.
2. Přejděte na stránku Medicare.gov a stáhněte si formulář žádosti o lékařskou platbu od pacienta CMS-1490-S.
3. Vyplňte formulář pečlivě podle uvedených pokynů. Podrobně vysvětlete, proč podáváte reklamaci (lékař nepodal přihlášku, fakturoval vám dodavatel atd.), A uveďte podrobnou fakturu se jménem a adresou poskytovatele, diagnózou, datem a místem služby (nemocnice, ordinace) a popis služeb.
4. Uveďte veškeré podpůrné informace, které si myslíte, že vám pomohou při úhradě.
5. Nezapomeňte si pořídit a uschovat kopii všeho, co odesíláte, pro své potřeby.
6. Zašlete formulář vašemu dodavateli Medicare. Můžete zkontrolovat v adresáři dodavatele a zjistit, kam poslat svůj požadavek. Toto je také uvedeno podle stavu v souhrnném oznámení Medicare, nebo můžete zavolat na Medicare na čísle 1-800-633-4227.
7. Nakonec, pokud potřebujete určit někoho jiného, ​​kdo za vás podá žádost nebo si promluví s Medicare, musíte vyplnit formulář „Oprávnění k poskytnutí osobních údajů o zdraví“.

Sečteno a podtrženo

Original Medicare platí za většinu (80 procent) vašich výdajů krytých částmi A a B, pokud navštívíte zúčastněného poskytovatele, který přijme úkol. Přijmou také Medigap, pokud máte doplňkové pokrytí. V takovém případě bude zřídkakdy nutné podat žádost o vrácení peněz.

Můžete sledovat všechny své nevyřízené nároky kontrolou svého souhrnného oznámení Medicare online nebo když je doručeno poštou.

Pokud poskytovatel nikdy nepodal žádost, máte jeden rok od data vaší služby.

V několika případech možná budete muset zaplatit za své služby a podat žádost o vrácení peněz. Postup je jednoduchý a je k dispozici nápověda. Máte-li dotazy, můžete zavolat na I-800-MEDICARE nebo jít do Státního programu zdravotní zdravotní asistence (LODĚ).

Pokud máte soukromé plány MedicareAdvantage, Medigap nebo Medicare Part D, přihlašovací formuláře Medicare nepodáváte. Medigap se vyplácí poté, co Medicare urovná nárok.

U soukromých plánů Medicare Advantage a části D jste se přihlásili přímo k plánu. Je dobré zavolat do plánu a zeptat se, jak podat žádost.