Time in Range (TIR): Nový zlatý standard pro kontrolu cukrovky v krvi?

Po celá desetiletí všichni lékaři, pedagogové a pacienti s diabetem věděli jeden jednoduchý fakt: Vysoká hladina cukru v krvi v průběhu času je špatná zpráva. Může snížit kvalitu i kvantitu života. Věda o tom je nevyvratitelná. Zjistit, jak to měřit a co představuje „dobrou“ nebo „špatnou“ kontrolu hladiny cukru v krvi, však bylo větším problémem.

Přešli jsme od testů surové moči, které nám sdělily pouze to, jaké byly naše hladiny cukru před několika hodinami, až k testům prstů, které nám sdělily jen to, co náš cukr byl v tom druhém, k laboratornímu testu nazvanému A1C, který poskytuje 3měsíční opatření , ale stále jen mlhavý pohled na to, co je ve skutečnosti ďábelsky složitý obraz.

Nyní však existuje nový způsob pohledu na hladinu cukru v krvi, který se nazývá Time in Range neboli TIR. Je to další velká věc, možná největší věc, co se týče měření cukru v krvi. Nabízíme vše, co o tom potřebujete vědět.

Co je TIR a jak překonává tradiční A1C?

TIR se v zásadě vzdaluje od jediného přesného měření cukru v krvi (nebo glukózy v krvi, jak je lékařsky známo), aby lidem poskytlo představu o tom, jak často zůstávají v požadovaném zdravém rozmezí (zhruba 70–180 mg / dL).

Využívá data kontinuálního monitoru glukózy (CGM) k „spočítání“ skutečného času každý den, kdy osoba s diabetem (PWD) zůstává v rámci požadovaných kontrolních limitů, vyjádřená průměrnými hodinami a minutami v libovolném období dnů, týdnů nebo měsíců .

To se velmi liší od tradičního „zlatého standardu“ měření kontroly glykémie, který většina PWD zná, test A1C. Tento test ve skutečnosti poskytuje pouze průměrný hladiny cukru v krvi za předchozí 3 měsíce - což je špatné při odrážení změn a neměříme variabilitu. To znamená, že „dobrý“ výsledek A1C ve výši 6 až 7 procent nemůže být ničím jiným než středem mezi těžkou denní vysokou a nízkou hladinou cukru v krvi během několika měsíců.

To je problém, protože rostoucí výzkum ukazuje, že variabilita může hrát téměř stejně velkou roli ve špatných výsledcích diabetu, jako samotné hladiny cukru.

TIR na druhé straně odráží počet skutečných hodin, po které PWD zůstává v rozmezí zdravé glukózy v krvi za dané období.

Rychlá historie hnutí „Za A1C“

Adam Brown, obhájce diabetu 1. typu, který nyní slouží jako manažer programu pro přístup na trh pro neziskovou diabetologickou datovou společnost Tidepool, oceňuje klinickou studii JDRF z roku 2008 za „uvedení CGM na mapu“, což nakonec vedlo k tlaku na uznání a používání TIR .

Obhájci diabetu, kteří mají dost důrazu na A1C, který tak zapomíná na otázky kvality života, zahájili kampaň nazvanou Beyond A1C. To vedla nadace diaTribe, kde v té době Brown pracoval.

Vysvětlila omezení A1C jako metriku univerzální pro všechny: „Nemůže denně zachytit další důležité výsledky, na kterých záleží lidem s cukrovkou. Nízká hladina cukru v krvi (hypoglykemie) může být fatální, a přesto nám o ní A1C nic neříká. Nové terapie mohou dramaticky zlepšit kvalitu života, ale tato zlepšení se nemusí nutně projevit v hodnotě A1C. Dva lidé mohou mít přesně stejnou hodnotu A1C, ale tráví divoce odlišné množství času při vysokých a nízkých hodnotách glukózy v krvi. “

Beyond A1C volal po novém přístupu: „Vzhledem k nedávnému zlepšení přesnosti zařízení pro snímání glukózy musí naše metriky odrážet další data, která poskytuje monitorování glukózy.“

Validace TIR jako přijatelného měřítka výsledku zdravotnickým zařízením byla dlouhá cesta, která zahrnovala vylepšenou technologii od společností jako Abbott, Dexcom a Medtronic; nový klinický výzkum; a setkání mezi Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv (FDA), zdravotníky a PWD, která vyústila v mezinárodní konsenzus. Do roku 2019 začaly standardy péče American Diabetes Association (ADA) poprvé zahrnovat cíle TIR.

Jaké jsou cíle TIR?

Aktuální standardy ADA sdružují TIR se dvěma dalšími úzce souvisejícími metrikami: Time Under Range (TBR) a Time Above Range (TAR). Tyto tři metriky společně vytvářejí rizikový obrázek, který je úplnější než A1C nebo jakákoli jiná předchozí opatření.ADA ve svém dokumentu Standards píše: „Primárním cílem účinné a bezpečné kontroly glukózy je zvýšit TIR při současném snížení TBR.“

Jinými slovy, maximální čas ve zdravém (a šťastném) rozmezí bez minim glukózy.

Co přesně je šťastný rozsah pro TIR? Záleží na tom, zda žijete s diabetem typu 1 nebo 2. Plus váš věk. A jsi těhotná? A dokonce i v těchto zastřešujících kategoriích upřednostňuje ADA cíle „přizpůsobené tak, aby vyhovovaly potřebám každého jednotlivce s cukrovkou“, ale pro většinu lidí je cílem 70% času TIR mezi hladinami cukru v krvi 70–180 mg / dL, což odpovídá staromódnímu výsledku A1C ve výši 7 procent.

Jak se lékaři učí o TIR

ADA nestojí sama. Jejich nové cíle mimo jiné schválila Americká asociace klinických endokrinologů (AACE) a Evropská asociace pro studium diabetu (EASD).

Mezitím JDRF udržuje TIR na mapě a pokračuje v šíření informací. Dr. Aaron Kowalski, generální ředitel organizace, říká: „Schopnost měřit čas v rozsahu pomocí kontinuálních monitorů glukózy byla u cukrovky 1. typu transformační.“ Říká, že organizace to nyní integruje „do všech aspektů“ svých aktivit, včetně „výzkumu, vývoje léků a zdravotnických prostředků a klinické péče a vzdělávání“.

Všechno, co bylo řečeno, je stále obtížné odhadnout, jak široce lékaři přijali TIR v klinické praxi, zejména na úrovni primární péče, kde probíhá většina léčby cukrovky. Pokud je minulý model A1C jakýmkoli vodítkem, pravděpodobně neuvidíme rozšířené používání TIR jako vodítka pro návrh, implementaci a zdokonalení terapie, dokud nebude TIR široce přijímána velkými zdravotními pojišťovnami (aka plátci).

Jak pedagogové cukrovky používají TIR

Mezitím, stejně jako pedagogové cukrovky (nyní oficiálně nazývaní specialisté na péči o diabetes a vzdělávání) historicky používali data A1C a glukometry, aby pomohli PWD pochopit, jak se jejich kontrola diabetu hromadí, mnoho nyní přijímá TIR.

Nově přejmenovaná Asociace odborníků na péči o diabetes a vzdělávání (ADCES) nabízí školicí kurzy na toto téma a udržuje své členy aktuální o rostoucím využívání TIR jako možného standardního měřítka prostřednictvím různých článků ve svých publikacích.

Ale bez ohledu na to, jak dlouho může lékařům a pedagogům trvat, než přijmou toto opatření, PWD mohou právě teď používat - a používají - TIR ve svém každodenním životě.

Jak TIR pomáhá lidem s cukrovkou

Frank Westermann, jeden ze zakladatelů datové platformy pro diabetes mySugr, říká: „Skvělá věc na TIR je jeho jednoduchost. Jako PWD znáte „zdravé“ rozsahy a je to jednoduchý koncept, jak sdělit, že jste stejně zdraví jako normální člověk, když jste v těchto rozmezích. Je to také indikátor v reálném čase, který si každý z nás může jen vyhledat, “místo aby čekal na výsledek A1C čtyřikrát ročně. V tomto posledním bodě Westermann chválí to, co nazývá kratší „zpětnovazební smyčkou“ poskytovanou TIR.

Pracovníci PWD mohou snadno zkontrolovat svůj TIR na svém softwaru CGM, aniž by museli chodit do ordinací svých lékařů. Je to přední a střední část v mobilní aplikaci CLARITY společnosti Dexcom, plácnutí uprostřed zprávy Medtronic CareLink Assessment and Progress Report, která je přítomna na řídicím panelu aplikace Tandem t: connect, a je uvedena v mnoha D-aplikacích třetích stran, jako je mySugr.

Nelze se obtěžovat podívat se na zprávu? Systém společnosti Dexcom vám může zaslat týdenní aktualizaci vašeho TIR, spolu s poznámkou o tom, jak se změnila oproti předchozímu týdnu.

Když už mluvíme o zprávách, jak se TIR liší od profilu ambulantní glukózy (AGP)? AGP je pokusem o průmyslový standard pro prezentaci dat CGM jak pro klinické lékaře, tak pro PWD. Ve zprávě AGP je spousta informací, včetně - v pravém horním rohu - grafu TIR. TIR je tedy nedílnou součástí AGP, nikoli jeho náhradou.

Proč PWD považují TIR za „měnič her“

Dr. Roy Beck, ředitel nadace Jaeb Center for Health Research Foundation, říká: „Zdá se, že TIR rezonuje u lidí s diabetem více než průměrná hladina glukózy nebo doba nad rozsahem.“

Myslí si, že skutečnost, že TIR je vyjádřena jako procento času, činí data „intuitivněji srozumitelnějšími“ než předchozí měření kontroly hladiny cukru v krvi a že lidé mají rádi pozitivní zprávu, která zvyšuje TIR, je dobrá věc - spíše než bojovat s desetiletí stará mise věčně hledat nižší počty.

Mezitím se advokát a expert na D-technologie Brownovi líbí způsob, jakým může být TIR nasazen sám. "Přemýšlím o TIR jako o způsobu odpovědi:" Co funguje na mém cukrovce? Co nefunguje? Co by se mělo změnit? Měla změna, kterou jsem právě udělal, skutečně dopad? “Protože můžete měřit TIR v jakémkoli časovém horizontu, je mnohem vhodnější odpovídat na tyto druhy otázek než A1C.“

Obhájkyně, spisovatelka a dlouhodobá diabetička 1. typu Kelly Kunik souhlasí. Říká: „TIR pro mě byl gamechanger.“ Používá bezdušové čerpadlo Omnipod, Dexcom G6 CGM a řadu podpůrných technologií pro sledování dat, včetně Glooko a CLARITY. Vyzvala se, aby splnila cíle ADA 70 procent TIR po dobu 99 dnů po období dlouhodobého dotvarování A1C. Na začátku výzvy byla její TIR za předchozí 3 měsíce 57 procent.

Říká, že po celou dobu výzvy spolupracovala se svým lékařským týmem, nahrávala data a prováděla změny v nastavení pumpy. Na začátku Kunik kontrolovala svůj TIR „téměř denně“ a na základě těchto údajů vytvořila to, čemu říká „dietní vylepšení“.

Kunik říká, že během procesu „oslavovala“ každé zlepšení o procentní bod, ale byla opatrná, aby se neztratila, pokud měla období, kdy se nezlepšila. Přesto přiznává, že dny mimo dosah byly nepříjemné a že někdy byla dokonce „přímo naštvaná“.

"Uvědomil jsem si však, že dny, kdy byl můj graf cukru v krvi plný, se vyskytovaly méně často," říká Kunik. Její pozitivní myšlení jí pomohlo vyhnout se jedné z největších potenciálních nášlapných min TIR: Zaměřuje se na hůl, ne na mrkev.

Ve studii publikované v časopise Klinická cukrovka na jaře roku 2018 vědci zjistili, že „respondenti průzkumu měli tendenci vnímat větší úspěšnost terapie při prevenci negativních výsledků v časovém rozsahu než při poskytování pozitivních výsledků v časovém rozsahu.“

Jak to fungovalo pro Kunik na jejím 99denním plánu? Oznámila, že se zaměřením na TIR zlepšila z 57 na 84 procent, přičemž pouze 1 procento v tomto nízkém rozsahu TBR. Její staromódní A1C klesl natolik, aby se její endokrinolog usmál. Kunik říká, že pro ni je „soustředit se na TIR každý den mnohem jednodušší než soustředit se na dobrý A1C po dobu 3 měsíců.“

Budoucí zlaté standardní měření glukózy?

Nahradí tedy TIR v budoucnu A1C? Brown si to myslí a říká: „To by měl vyměnit A1C! Jedinou otázkou pro mě je když. “ Ve své mysli TIR dělá „vše, co dělá A1C“ plus „všechny další úžasné a velmi důležité metriky.“

Vidí však určité zpomalení širokého přijetí, největší je nedostatek „širokého přístupu CGM pro všechny s diabetem“, včetně typu 1, typu 2, a dokonce i lidí s prediabetem.

Žádný CGM, žádný TIR. Potřebujete první, abyste získali druhou.

Další rázy, které Brown vidí, zahrnují potřebu dalšího klinického vzdělávání a dalšího výzkumu. Rád by viděl studie o ekonomice zdraví TIR, které by řekly: „Kolik ušetří zlepšení TIR z hlediska nákladů na zdravotní péči? Jaké jsou roční náklady na zdravotní péči někoho s TIR 60 procent vs. 70 procent? Kolik by měl náš systém platit za X procentní zlepšení v TIR? “ Také si klade otázku, jaké úrovně TIR budou spojeny se zlepšenými dlouhodobými zdravotními výsledky.

Jak COVID-19 mění věci

Tradiční test A1C mezitím vyžaduje buď odběr krve v laboratoři, nebo test prstu na klinickém místě. V této době COVID-19, kdy jsou PWD vystaveny vyššímu riziku vážného onemocnění, pokud se nakazí virem, mnozí se zdráhají přijít na klinická místa pro svůj čtvrtletní test A1C a mnoho lékařů se zdráhá, aby jejich pacienti s diabetem šli do lékařské péče prostředí.

Zadejte TIR jako „Zoom Meeting kontrolních testů na cukrovku“. Data CGM lze bezpečně nahrávat na dálku, což dává PWD i jejich lékařským týmům možnost měření kontroly diabetu s nulovým kontaktem. Stejně jako virus rychle přinutil mnoho změn ve společnosti, může také urychlit přijetí TIR přes A1C.

Jeden den najednou

Kunik, nyní šest měsíců od své původní 99denní výzvy, se nadále zaměřuje na TIR. Říká, že zatímco „váha znalostí o [cukrovce] je neuvěřitelně těžká,“ shledává TIR „méně ohromující“ pro její zpracování než jiné přístupy ke kontrole diabetu a že se lépe integruje do jejího skutečného života.

"Beru to jeden den, jeden denní TIR," říká Kunik, "protože to pro mě funguje."