Vzhledem k tomu, že září je oficiálně „Měsíc zdravého stárnutí“, samozřejmě přemýšlíme o tom, co se stane s PWD závislými na inzulínu (lidé s cukrovkou), jak stárnou.
Pokud vy nebo váš blízký s diabetem máte namířeno do pečovatelského domu, je to docela špatná zpráva: péče o cukrovku v domovech s pečovatelskou službou je jakousi dokonalou bouří.
Za prvé, populace stárne, takže nyní existuje více starých lidí než kdykoli předtím a jejich počet roste. Dav nad 65 let nyní tvoří 15% populace. Zadruhé, starší lidé mají vysoký výskyt cukrovky 2. typu; ve skutečnosti má více než čtvrtina Američanů ve věku nad 65 let cukrovku. A za třetí, zdokonalení péče o cukrovku zvýšilo délku života lidí s cukrovkou, i když ne vždy je nechává v nejlepší formě. Výsledek?
Exploze v počtu pacientů s diabetem v pečovatelském domě. Výbuch, který zanechal lékařskou komunitu v nepořádku, pacienty a rodiny zmatený a - v některých případech - soudní právníci slintali.
Při posledním sčítání CDC uvádí, že ve Spojených státech je 15 600 pečovatelských domů, v nichž žije 1,4 milionu obyvatel dlouhodobé péče (LTC). Odhady se liší, ale řada studií odhaduje, že mezi 25–34% této populace trpí cukrovkou, a odborníci se shodují, že toto procento bude v příštích desetiletích nadále růst.
Je to drahá populace. V roce 2012, posledním roce, za který jsou údaje k dispozici, dosáhly PWD v zařízeních dlouhodobé péče lékařské karty ve výši 19,6 miliard USD, což představuje více než 12% celý národní náklady na léčbu cukrovky. Náklady jsou tak velké, že některá zařízení začala za správu cukrovky účtovat navíc.
Se všemi těmi utracenými penězi byste očekávali skvělé výsledky, že? No ... jedna studie provádějící přehled 14 pečovatelských ústavů nemohla najít jediného pacienta, který by dostal základní standard péče American Diabetes Association (ADA).
Guidelines and Drug Recs
A co je to za standard? Byl to pohyblivý cíl, ale loni v únoru - poprvé - vydala ADA podrobné stanovisko k péči o diabetes u starších pacientů v zařízeních dlouhodobé péče (LTC), stejně jako společný výbor Japonské diabetologické společnosti a Japonská geriatrická společnost. Dřívější klinické pokyny pocházely z pokynů klinické praxe American Medical Directors Association a z kombinované práce Mezinárodní asociace gerontologie a geriatrie a Evropské pracovní skupiny pro diabetiky pro starší lidi.
Různé pokyny se synchronizují docela dobře, ale vezmeme to z ADA:
- Glykemické cíle je třeba přizpůsobit
- Preferovány jsou zjednodušené režimy léčby
- „Diabetická dieta“ je „zastaralá“, neúčinná a měla by být zrušena
- Je třeba se vyhnout použití inzulínu s posuvným měřítkem
ADA není v této poslední části sama. Ve skutečnosti bylo použití inzulínu v klouzavém měřítku přidáno k kritériím pro potenciálně nevhodnou medikaci u starších geriatrických společností (AGS) u starších dospělých (ano, to je věc). Přesto ADA nadále vysoce myslí na bazální inzulíny. Pokud jde o jiné léky na cukrovku, Glyburid je ADA označován za nejhorší ze sulfonylmočovin z hlediska hypo rizika pro starší populaci; TZD je třeba se vyhnout jednoduše kvůli počtu kontraindikací a počtu komorbidit v populaci; a DPP4 byly odsuzovány kvůli nižší účinnosti - což znamená, že opravdu nefungují tak dobře - a jsou zatraceně drahé.
A co ten starý, ale dobrý, Metformin? Starým standardem péče bylo přestat používat met ve věku 80 let, ale nedávný výzkum má mnoho dokumentů, které to přehodnocují.
Ale počkejte chvíli, jaké jsou cíle glukózy? Jak se ukázalo, to je místo, kde je ďábel v detailech.
Hypo Reaper
ADA ve svých pokynech nestáhla žádné údery a řekla: „Riziko hypoglykémie je nejdůležitějším faktorem při určování glykemických cílů kvůli katastrofickým důsledkům pro tuto populaci.“
Studie ACCORD nám ukázala, že přílišné úsilí o zkrocení krevního cukru může přímo zabít starší lidi. Ale to je jen špička ledovce v pečovatelském domě. Tady je děsivý a málo známý fakt: Pády jsou hlavní příčinou úmrtí seniorů na úrazy a hypo je samozřejmě dobrým receptem na pád staršího.
A je toho ještě víc.
Starší pacienti jsou ve skutečnosti waaaaaay s větší pravděpodobností špatné hypoglykemie než u nás mladších. Proč? Říkejme tomu biologické otřesy normálního procesu stárnutí. Zaprvé, většina starších - PWD nebo ne - má určitou úroveň zhoršené funkce ledvin. To narušuje metabolismus sulfonylmočovin a inzulínu, prodlužuje jejich účinek na snižování glukózy a zvyšuje tak hypo riziko. Starší také vykazují zpomalenou hormonální regulaci a pultovou regulaci, což otupuje normální reakci těla na nízkou hodnotu. Navíc, zvláště v domácím prostředí s pečovatelskou službou, starší trpí proměnlivou chutí k jídlu a příjmem potravy, zpomalenou absorpcí ve střevě a nepředvídatelnými účinky polyfarmacie (fantazijní slovo pro současné užívání více léků, které pravděpodobně interagují negativně).
Pokyny ADA ve skutečnosti poznamenávají, že „nejsilnějšími prediktory“ závažných hypoglykemií jsou pokročilý věk, nedávná hospitalizace a polyfarmacie - což je do značné míry profil běžného rezidenta.
Trochu mimo téma, ale za zmínku stojí, že u starších lidí se hypos projevuje odlišně. Namísto bušení srdce, zpoceného a třesoucího se minima, na které jsme mladší PWD (a většina zdravotních sester) zvyklí, jsou u starších lidí přítomny hypoglykemie neuroglykopenickým způsobem se zmatkem, deliriem a závratěmi s malými nebo žádnými fyzickými příznaky, dokud omdlí.
Jen je nechte vysoko?
Dobře, takže pokud jsou minima tak nebezpečná, proč neopustit obyvatele pečovatelských domů s vysokými BG? To by mohlo být lákavé, ale i tento kurz má své problémy. Chronické výšky vedou k dehydrataci, funky elektrolytům, inkontinenci moči a dalším.
ADA tedy zaujímá prostřední místo a volá za vyhýbání se minimům za každou cenu a zároveň se vyhýbá „závažné“ hyperglykémii. Pokud jde o A1C, ADA požaduje méně než 8,5%, ale poznamenává, že „mnoho podmínek“ u LTC pacienta může interferovat s testem A1C. V mnoha případech do značné míry říkají: „zapomeň na pitomost‘ A1C ”a požadují, aby byla před jídlem přijatelná glukóza až 200. U pacientů na konci života ADA říká, že A1C „nemá žádnou roli“ a dále, že „žádná výhoda“ glykemické kontroly vůbec není, kromě „vyhýbání se symptomatické hyperglykémii“.
Pojďme si tedy promluvit více o konci života.
Délka života a soudní spory
Vysoká hladina cukru v krvi zabíjí. To není tajemství. Ale je to pomalý proces. Vyžaduje to čas, nejméně půl tuctu let. Kolik času tedy zbývá typickému obyvateli zařízení dlouhodobé péče? Šokující málo. Obyvatelé v průměru žijí v zařízení LTC pouze pět měsíců, než zemřou.
Je to špatná péče, která je zabíjí?
Právníci chtějí, abyste tomu věřili.
Internet je plný takzvaných informačních webů pečovatelských domů, jako je například oficiálně vypadající Průvodce zneužitím pečovatelského domu (od právnické firmy Paul & Perkins), který uvádí několik chabých statistik o cukrovce a starších osobách a poté říká: „Nesprávný dům s pečovatelskou službou diabetická péče může způsobit předčasnou smrt nebo zbytečné utrpení milovaného člověka. Pokud se jednotlivec domnívá, že jeho milované osobě mohlo dojít k úrazu v důsledku nedbalosti personálu v pečovatelském domě, může mu být dobře podáno, aby kontaktoval kvalifikovaného právníka ohledně podání žaloby. “
Existuje tedy spousta soudních sporů o zneužívání pečovatelských domů v léčbě cukrovky? Je jich spousta, pravděpodobně v důsledku nedostatečného povědomí rodin o typicky krátkých délkách života po umístění v pečovatelském domě, ale je nepravděpodobné, že by i špatně léčený diabetes někoho tak rychle zabil, zejména v aréně typu 2. Kolik případů je přesto vyhráno u soudu? Ne mnoho, ale porota zjistila, že domov pro seniory byl nedbalou při smrti typu 2 v Texasu právě tento rok. Zemřel měsíc po příjezdu. Za zmínku stojí, že zaměstnanci neřešili infikovaný prst, dokud nezčerněli a nezachovali zápach (což vedlo k velké amputaci a nakonec k jeho smrti). Jejich obhajobou bylo, že byl při příjezdu vážně nemocný s celou řadou podmínek vyžadujících zásah, ale oni prohráli.
Kolik případů je urovnáno mimosoudně, není známo.
Problem Parade
Ale hrubá nedbalost personálu v několika případech stranou, buďme upřímní: Pokud jste v pečovatelském domě, nejste v nejlepší kondici, že ano? Většina pacientů s diabetem v domovech s pečovatelskou službou má řadu dalších zdravotních problémů, většina má určitou úroveň tělesného postižení a mnoho z nich má také kognitivní problémy. A kromě toho všeho, jako by to nestačilo, není divu, že deprese je mor mezi obyvateli pečovatelských domů.
Pacienti jsou tedy z lékařského hlediska velmi složití a mnoho z nich má omezenou schopnost péče o sebe. Lékaři v pečovatelských domech mezitím pacienty skutečně vidí jen zřídka a zaměstnanci linky jsou přepracovaní, nedostatečně proškolení a nedostatečně placení. A většina zařízení trpí vysokou fluktuací zaměstnanců. To vše napíná kontinuitu péče, nemluvě o kvalitě, a zpochybňuje, jak dobře by mohly být použity i ty nejlepší směrnice.
Ale vzhledem k krátkým délkám života vůbec záleží na cukrovce v závěrečných kapitolách života?
Upřednostňování pohodlí
Vzhledem ke všem výzvám vyžaduje ADA jednoduché zaměření: Zbývající kvalita života. Jednoduše dělat vše, co je nutné, aby byl život co nejjednodušší a nejpohodlnější, dokud trvá. ADA říká, že zdravotnický personál pečovatelských domů by se měl snažit zlepšit řízení a zajistit nižší hypo riziko. Jinými slovy, zkuste jít napjatým provazem uprostřed kontroly glukózy. Nebo, cituji Charlese Crecelia, MD, Phd, CMD, FACP, pokud jde o kontrolu hladiny cukru v krvi u starších pacientů v pečovatelských domech, „Nebuďte líní, ale nebuďte blázni.“
