"Off-Label": Vše o užívání léků na diabetes typu 2 pro T1D

Pokud by existoval lék na cukrovku, který by mohl pomoci vyhladit hroty hladiny cukru v krvi a zároveň vyvolat úbytek hmotnosti a chránit zdraví vašeho srdce a ledvin, chtěli byste to vzít? Nyní se zeptejte: co kdyby tento lék nebyl oficiálně schválen pro cukrovku 1. typu, ani nebyl váš lékař přesvědčen, že napíše „off-label“ předpis?

Není žádným tajemstvím, že mnoho lidí v diabetologické komunitě užívá léky způsoby, které nejsou schváleny FDA a odchylují se od toho, co říká označení produktu, jinak známé jako „off-label use“.

Zejména je již dlouhou dobu docela běžné, že lidé s diabetem 1. typu užívají léky, které jsou schváleny a označeny pouze pro diabetes 2. typu. To platí zejména pro metformin, běžnou pilulku T2D, která pomáhá regulovat hladinu cukru v krvi během jídla. Nyní se v komunitě T1D objevuje rostoucí trend užívání novějších tříd T2D léků, jako jsou GLP-1 a SGLT2.

Pamatujte však, že pacienti stále potřebují předpis, aby se jim tyto léky dostaly do rukou. A lékaři jsou pochopitelně opatrní, pokud jde o předepisování léků T2D mimo značku, kvůli obavám z potenciálních rizik, jako je diabetická ketoacidóza (DKA), která se mohou objevit náhle bez varování o vyšších hladinách cukru v krvi.

"Být on-label a off-label opravdu pro lidi moc neznamená, pokud je léčba bezpečná a účinná bez dramatického rizika závažných nežádoucích účinků," říká Dr. Steve Edelman, známý endokrinolog pro dospělé v UC San Diego, který také žije s T1D sám. "Typ 1 pouze hledají něco, co by jim pomohlo kromě pouhého inzulínu, ale FDA nám to zatím nedala a v poslední době existuje větší váhání v oblasti lékařství předepisovat tyto léky (léky T2D)."

Které léky na cukrovku typu 2 se používají mimo označení?

Nejprve pojďme rozebrat, o kterých lécích tady mluvíme.

Metformin

Jeden z nejběžněji známých orálních léků na diabetes T2, který existuje již více než dvě desetiletí, se při léčbě cukrovky typu 2 často označuje jako „první obranná linie“. Metformin užívali lidé s T1D již delší dobu. Patří do třídy léků zvaných biguanidy, které pomáhají udržovat hladinu cukru v krvi stabilní u jídla snížením množství glukózy absorbované z potravy a omezením glukózy produkované játry.

Receptory GLP-1 (peptid podobný glukagonu)

Tyto injekční léky jsou podobné přirozenému hormonu zvanému inkretin, který se produkuje v tenkém střevě. Stimuluje sekreci inzulínu a zastavuje uvolňování glukagonu do těla - snižuje hladinu glukózy v krvi (BG). Krátce působící verze receptorů GLP-1 mohou být účinné při snižování špiček BG po jídle, zatímco déle působící verze mají v průběhu času vyváženější účinek jak pro postprandiální (po jídle), tak pro hodnoty glukózy nalačno.

Léky v této kategorii jsou:

• Byetta / Bydureon (vědecky pojmenovaný Exenatide)
• Victoza (Liraglutid)
• Lyxumia / adlyxin (lixisenatid)
• Tanzeum (nebo albiglutid)
• Trulicity (dulaglutid)
• Ozempic (semaglutid)

SGLT2s (aka „Pee Drugs“ pro cukrovku)

V posledních několika letech byla tato nová třída perorálních léků na diabetes nazývaná inhibitory transportéru sodíku a glukózy (SGLT-2) horkým tématem v péči o cukrovku. V zásadě fungují tak, že rozlijí glukózu do moči, což vede k méně cukru v krvi. Výsledkem jsou nižší hladiny BG a A1C. Existují však určité obavy ze zvýšeného UTI (infekce močových cest).

Léky schválené FDA v této kategorii zahrnují:

• Invokana (vědecký název Canagliflozin)
• Farxiga (aka Dapagliflozin); mimo USA se jmenuje Forxiga s „O“
• Jardiance (aka Empagliflozin)
• Steglato (aka Ertigliflozin), schválený FDA v roce 2018 spolu se dvěma kombinacemi s metforminem a diabetem Januvia (pro pomalý metabolismus potravin a zvýšení produkce inzulínu)

Kombinace SGLT1-2 (zatím nevyčištěno v USA)

• Zynquista (vědecký název „Sotagliflozin“), nový duální inhibitor SGLT-1 a SGLT-2 od společností Sanofi a Lexicon Pharmaceuticals. Tento lék T2D se nedostal přes poradní panel FDA počátkem roku 2019 a byl nedávno odmítnut FDA kvůli obavám z potenciálních rizik zvýšené a náhlé DKA u pacientů s T1D. Pozoruhodně (a šíleně), týden po hlasování panelu FDA, regulační orgány v Evropě schválily léky na T1D.

Pokud by byl brzy schválen pro použití T1D, stal by se Zynquista vůbec první pilulkou nebo tabletou oficiálně označenou pro T1D vedle inzulínu ve Spojených státech. Po schválení injekcí přípravku Symlin v roce 2005 by se toto stalo pouze druhým lékem snižujícím hladinu glukózy kromě inzulínu dostupného pro diabetes 1. typu.

Další informace o užívání některého z těchto léků typu 2, pokud máte cukrovku 1. typu, najdete v rozsáhlých zdrojích vytvořených našimi přáteli na adrese Invektiva a Kromě typu 1.

Proč používat léky T2D na cukrovku typu 1?

"Když dáte na tyto věci typ 1, okamžitě si to všimnou," říká Dr. Edelman o předepisování těchto léků T2D, a zejména SGLT2. "Tento efekt si nemůžete koupit zpět ... prostě mají pocit, že je snazší zůstat v zóně, dávkování inzulínu je odpouštějící, je méně a méně a pro nadváhu typu 1 je to další bonus, že může zhubnout. Dopad krevního tlaku je dalším bonusem, ale to není tak viditelné. Lidé prostě cítí, že se jejich časový rozsah zlepšuje, a lidé FDA tomu opravdu nerozuměli. “

Vezměte si další příklad: pilulku Invokana jednou denně. Než se společnost Janssen Pharmaceuticals rozhodla přestat studovat dopad konkrétně na T1D, známí vědci se ponořili do této myšlenky a řekli, že se je na co těšit. Dr. Richard Jackson, poté spolu s Joslin Diabetes Center, byl jedním z klíčových výzkumníků, kteří zkoumali tuto třídu léků SGLT2 pro použití v T1. Odpověděl na to, co řekli ostatní o potenciálu pro vyhlazení postprandiálních krevních cukrů a nabídnutí výhod při hubnutí.

Mezitím se v Torontu zabýval také výzkumným tématem Dr. Bruce Perkins se zdravotním systémem Sanai a sám kolega typu 1. Publikoval výsledky klinických studií na Invokaně, které sledovaly 40 pacientů po dobu osmi týdnů spolu s denními dávkami inzulínu, což vedlo k průměrnému poklesu A1C z 8,0% na 7,6% a snížení hladin glukózy nalačno pro všechny.

"Testovali jsme účinky na ledviny a měli jsme (pacienty) na CGM, abychom vyhodnotili hladinu glukózy v krvi, a to mělo krásný účinek na ledviny a na A1C, se stabilnějšími cukry v krvi a ztrátou hmotnosti," řekl Perkins DiabetesMine. "Pacienti měli méně hypoglykemií, pravděpodobně proto, že užívali méně inzulínu, takže se zdá, že tato„ doplňková terapie “by všem mohla pomoci. Můj pocit z této studie konceptu je, že bychom měli usilovat o to, aby byl tento výzkum prováděn správně a ve větších randomizovaných klinických studiích. “

Účastníci studie ve skutečnosti uvedli, že se pomocí inhibitoru SGLT2 cítili „štíhlejší a zlovolnější“ a měli menší obavy z nebezpečí dávkování inzulínu v noci, uvedl Dr. Perkins.

Se všemi těmito výhodami (a dalšími informovanými z D-komunity o skutečném užívání těchto léků označených T2D), proč by měla existovat rezistence, aby se tyto léky dostaly do rukou více pacientů 1. typu?

Dobrá otázka, zejména proto, že se stávají lékaři i pojišťovny více váhají s předepisováním těchto léků na typ 1, spíše než méně.

Lékaři opatrnější při předepisování mimo označení

V květnu 2015 vydal FDA varování před rizikem vývoje DKA pomocí inhibitorů SGLT2. A v prosinci téhož roku agentura aktualizovala své označení pro tuto třídu léků tak, aby obsahovalo varování o DKA i při téměř normální hladině glukózy v krvi. I když se jedná o známou definici DKA, výraz „kyselina v krvi“ určitě zní děsivě.

FDA také varoval před více infekcemi močových cest, zvýšeným rizikem amputací nohou a nohou u některých léků T2 a před vzácným účinkem masožravých genitálií, k němuž mohou některé léky specifické pro T2 vést. (Vážně, fuj!)

Není divu, že někteří lékaři (a pacienti) udělali krok zpět od off-label užívání léků T2, dokonce i těch, kteří jsou nejvíce naladěni na D-komunitu a sami žijí s diabetem.

"Myslím, že lékařům je věnována určitá opatrnost - dokonce i se mnou," říká Edelman. "Jsem opatrnější, komu to předepíšu." Pokud mám pacienta s vyšším A1C nad 9% a nejsem si 100% přesvědčen, že dodržuje své dávkování inzulínu nebo může být nedostatečně inzulinován, bylo by to pro DKA vyšší riziko. A to může být vážné. Minimálně je to nákladný vedlejší účinek, kdy můžete na pár dní skončit na JIP. Takže si myslím, že riziko DKA trochu zpomalilo předepisování. “

Stále však existuje mnoho HCP, kteří se nebojí předepisovat léky T2 off-label pacientům s T1, samozřejmě s opatrností a zajištěním, aby byli pacienti dobře informováni o rizicích.

"Mnoho léků, které jsou indikovány pro pacienty s T2, může být prospěšné i pro pacienty s T1, ale mohou s nimi souviset určitá rizika," říká Certified Diabetes Educator a dlouholetý T1 Gary Scheiner v Pensylvánii. "Věřím, že osoby se zdravotním postižením mají právo tyto léky užívat a těžit z nich, ale musí se poučit o správném používání a pečlivě dodržovat doporučení svých lékařů." Z hlediska poskytovatele zdravotní péče mi opravdu vadí, když profesionál odepře pacientovi přístup k něčemu, co by mu mohlo pomoci z „právních důvodů“… Pro mě je to jen to, že upřednostňuje své vlastní zájmy před zájmy svých pacientů. “

Scheiner říká, že pokud poskytovatel trvá několik minut, než vysvětlí rizika / výhody pro svého pacienta, a tento jedinec je ochoten převzít odpovědnost, není důvod tento přístup k pacientovi popírat. Samozřejmě poznamenává, že jde mnohem dál než jen o léky T2D pro typ 1 a rozšiřuje se na inzulínové formulace v pumpách, použití CGM u malých dětí a dokonce i systémy uzavřené smyčky Do-It-Yourself.

"Osobně mám štěstí, že mám endokrinologa, který je otevřený a respektuje mé zájmy," říká. "Mám příležitost vyzkoušet téměř všechno - což dělám částečně pro svůj vlastní prospěch a částečně proto, abych mohl sdílet osobní pohled se svými pacienty." Jak říkám svým pacientům, pokud váš poskytovatel zdravotní péče nesplňuje vaše potřeby, najděte si jiného. Vaše zdraví je příliš důležité na to, abyste ho nechali někomu, kdo dává přednost vašim vlastním zájmům před těmi vašimi. “

V Novém Mexiku dlouholetá CDE Virginia Valentine na Clinica Esperanza říká, že také vidí mnoho pacientů - zejména těch ve venkovských a málo zastoupených komunitách - užívajících léky T2 mimo označení pro T1D. Přidaná ochrana zdraví ledvin a kardiovaskulárního systému je příliš pozitivní na to, aby ji bylo možné ignorovat, v kombinaci s lepšími krevními cukry při jídle. "Vzhledem k malému riziku, které může mít zvýšený potenciál DKA, to lidé s cukrovkou zvládnou," říká.

Edelman souhlasí s tím, že má mnoho pacientů s T1, kteří opravdu milují tyto inhibitory GLP1 nebo SGLT.

"Pokud lékaři uvidí hodně typu 1 a mnoho lidí to používá, předepíše to, žádný problém." Řekl bych, že i když dnes existuje větší opatrnost kvůli celé problematice DKA, existuje zmírnění rizika ... to se opravdu týká vzdělávání. “

Konkrétně Edelman říká, že je třeba mít na paměti následující:

• PWD, kteří mají přísnou ketogenní dietu, by na těchto lécích možná neměli být, protože to může vést k DKA jiným způsobem než k vysoké hladině cukru v krvi a nemusí být tak nápadné.

• S DKA musíte také přijímat sacharidy, stejně jako inzulín a tekutiny.Když PWD přejde do DKA, mozek nyní rozkládá tuk na energii, protože v těle není dostatek inzulínu. V okamžiku, kdy si vezmete inzulín a sacharidy, vypne se mozek, aby používal ketony, a ketoacidóza se vypne během několika minut nebo maximálně hodin. To znamená být schopen vyhnout se nákladným návštěvám ER, které mohou vyplynout z DKA.

• Nesouhlasí s varováními, která říkají, že PWD, kteří hodně cvičí nebo pijí alkohol, by neměli tyto léky T2D užívat.

Znovu opakuje, že jde o úroveň povědomí. "Vzdělání je potřeba pro každého, ať už užíváte inhibitory SGLT nebo ne." DKA může být vážná a inzulínové pumpy mohou zhasnout nebo se lidé na MDI mohou dostat na injekce a jít do toho. Je zapotřebí hodně vzdělání. “

Pojistitelé omezují pokrytí off-label diabetických léků

I když je zdravotnický pracovník otevřený a ochotný předepisovat off-label, nemusí to nutně znamenat, že pojistitel (aka plátce) je ochoten tuto položku pokrýt.

Přestože Medicare změnila svá pravidla, aby umožnila širší pokrytí mimoevropského užívání drog zejména na rakovinu, není to u soukromých komerčních pojišťoven normou. Často odmítají pokrytí těchto použití mimo označení, která nejsou schválena FDA - protože nemají za sebou stejné klinické studie, které by federální agentura mohla citovat v procesu schvalování léků. FDA je považuje za neprokázané - a tedy nebezpečné - použití konkrétního produktu a pojišťovny s tím nejsou, když mají schválené produkty již ve svých recepturách.

"Se všemi těmito kombinacemi nyní pro léky typu 2 nyní společnosti nemohou dělat velké studie a získat tak formální indikaci od FDA tak snadno," říká Edelman. A to vede plátce k tomu, že nemají skutečné údaje o klinických studiích, na které by se mohli spolehnout ve svých plánech pokrytí. To je škoda, když existují jasné výhody, o nichž mnozí věří, že převáží rizika.

Zjevný nedostatek zkušebních údajů však zjevně není jedinou překážkou schválení FDA; regulačním orgánům někdy chybí skutečné pochopení každodenních bojů o péči o cukrovku. Edelman říká, že to viděl na začátku roku 2019, kdy poradní panel FDA zvažoval Zynquistu jako první kombinovanou drogu SGLT1-2 pro T1D.

"Stále říkali: 'Páni, větší riziko pro DKA a menší pokles v A1C,' a prostě nechápali, že je stále významné vidět pokles o 0,4, když začínáte například na 7,7% , zvláště pokud vidíte méně výšek a výš. Časový rozsah je věc, kterou lidé pociťují každý den, “říká.

Přesto, i když pojišťovny nebo lékaři říkají NE, to nezabrání PWD v používání toho, co nejlépe vyhovuje jejich životům a zdraví.

Diabetes Peeps sdílí úspěch drog mimo značku

Zeptali jsme se, odpověděli jste. Zde je ukázka odpovědí lidí s diabetem 1. typu na naše online dotazy týkající se užívání drog mimo značku:

“Victoza pomohla snížit hladinu A1C dolů a zvládnout moji inzulínovou rezistenci. Není kryta mým pojištěním, protože jsem T1, takže si ji kupuji přes hranice.”- @theamazingcandie

“Metformin pro mě změnil hru. Nevím, proč to nepředepisují jiným diabetikům. Jdu k Joslinovi, takže naštěstí je můj MD na špici výzkumu. Byl to on, kdo to navrhl a předepsal. Moje pojišťovna mi nedělala žádné problémy (a Rx byl velmi levný bez pojištění kolem 20 $ / měsíc, což je méně než většina mých kopií). Beru to jen pár měsíců a byl jsem varován, že časem účinnost zmizí. Myslím si, že by to měli předepisovat na časová období s přestávkami, kdy účinnost vyprší.“- Jonathan Macedo, T1 v Bostonu, MA

“Používal jsem Victozu po dobu 4 měsíců a právě jsem přešel na Ozempic kvůli změně pojištění. Ano, měl jsem problémy s krytím mého Ozempicu na nové pojištění, protože moje A1C je pod 7% a to byl jediný faktor, na který se mě rozhodli odolat - což jsem považoval za šílené. Protože jsem už byl na Victozě a moje A1C kvůli tomu byla dole. Můj doktor byl 100% na palubě se mnou a chtěl je vyzkoušet, a já jsem na ni upozornil, ne naopak. Ale pomohla mi bojovat s pojišťovnou a dostala to kryté! Jsem moc spokojený s tím, jak mi léky GLP-1 pomohly s problémy s kontrolou hladiny cukru v krvi a inzulínovou rezistencí.”- @jenhasdiabetes

“Používám metformin, protože s přibývajícím věkem jsem vyvinul zvyšující se inzulínovou rezistenci. Přivedlo to mé dávky inzulínu zpět k normálu vzhledem k mé hmotnosti a můj doktor také navrhl, abych vyzkoušel inhibitor SGLT2 ... ale jedním z vedlejších účinků může být normo-glykemická DKA, a rozhodl jsem se to neriskovat. Zdá se, že ani Medicare nemá námitky proti použití metforminu mimo značku. Je logické, že u T1 se může vyvinout inzulínová rezistence, což je charakteristický znak T2D, protože se jedná o různá onemocnění a jedna vás nechrání před druhou. Vím, že většina inzulínově rezistentních T1 namítá proti myšlence, že by mohly mít také T2, ale čistý účinek na inzulínovou rezistenci je stejný a mělo by se s nimi zacházet odpovídajícím způsobem.”- @ natalie_ducks

Co je třeba vědět: Potenciální rizika pro užívání léků T2D mimo značku

Jako vždy je třeba připravit klíčová sdělení pro jakoukoli novou rutinu léčby diabetu, přijmout preventivní opatření a mít na paměti, že ne každý reaguje stejným způsobem na stejné léky (tj. Vaše cukrovka se může lišit). Od endosů a pedagogů, kterých jsme se zeptali na použití léků T2D pro T1D, se jedná o obecný konsenzus ohledně poradenství, které nabízejí:

• Samozřejmě pochopte rizika před zahájením nové léčby a uvědomte si, že mohou mít vedlejší účinky. Pokud se vás to vůbec týká, přerušte léčbu.

• Dávejte si pozor na riziko DKA: U těch, kteří užívají inhibitory SGLT2, jako jsou Invokana, Farxiga nebo Jardiance, buďte při užívání těchto léků opatrní, pokud máte nachlazení nebo jiné onemocnění. Nebo dokonce obecně, pokud vám je špatně od žaludku. To je výmluvná známka vysokých hladin ketonů, které mohou vést k DKA, i když stále vidíte normální hodnoty cukru v krvi. Udržujte ketonové proužky po ruce (a ty nevyžadují lékařský předpis, takže jsou docela dobře dostupné v místních lékárnách).

• Pokud narazíte na jakékoli onemocnění: horečku, nachlazení, rýmu, nevolnost atd., Přestaňte užívat léky a každých 6 až 8 hodin měřte ketony v moči.

• Pokud máte ketony v moči, které jsou více než stopově pozitivní, okamžitě kontaktujte svého poskytovatele zdravotní péče.

• Nerestartujte léky T2, dokud se nebudete mít dobře, ketony jsou pryč a měli jste šanci se spojit se svým HCP. Budete si muset podat další inzulin, což je obecně způsob, jak to chodí, když jste nemocní diabetem závislým na inzulínu.

• Máte-li jakékoli pochybnosti nebo dotazy, ihned kontaktujte svého lékaře. Může vám být doporučeno ukončit léčbu, pít hodně tekutin a pravidelně podávat inzulín.

S čímkoli v diabetu je spojeno riziko - takhle všichni žijeme, den co den. Je však zřejmé, že ukončení užívání léků T2D mimo značku poskytlo mnoho zdravotních výhod mnoha lidem s diabetem 1. typu. Pokud byste to chtěli vyzkoušet, najděte si ochotného poskytovatele zdravotní péče, aby se stal vaším partnerem v pokusu a omylu.