Medicare a požadovaná doporučení: Co potřebujete vědět

• Pokud máte originální Medicare, obvykle nepotřebujete doporučení pro odborníky.
• I když nepotřebujete doporučení, musíte zajistit, aby byl lékař zapsán do Medicare.
• Některé plány Medicare Advantage mohou vyžadovat doporučení.

Někdy vás pojišťovna může navštívit odborníka, aby vás požádal o písemnou objednávku od svého poskytovatele primární péče - známou jako doporučení.

Původní Medicare obvykle nevyžaduje doporučení, ale plány Medicare Advantage by mohly.

Zjistěte, co potřebujete vědět o doporučeních v rámci Medicare a co ještě zkontrolovat, než si domluvíte schůzku s lékařem.

Vyžaduje Medicare doporučení?

Pojišťovny často vyžadují, abyste měli doporučení, což je písemná objednávka od lékaře primární péče, než zaplatí za péči specialisty.

Zatímco Medicare obecně nevyžaduje doporučení, určité situace mohou vyžadovat konkrétní objednávku od poskytovatele primární péče.

Které plány Medicare vyžadují doporučení?

Original Medicare (části A a B) nevyžaduje doporučení pro odbornou péči. Pokud však máte pokrytí části A nebo části B prostřednictvím plánu Medicare Advantage (část C), možná budete potřebovat doporučení před návštěvou odborníka.

Zde jsou požadavky na doporučení pro každou část Medicare:

• Část A Medicare. Část A je část Medicare, která pokrývá náklady na hospitalizaci a hospitalizaci a léčbu. Pokud máte Medicare Part A jako součást původního Medicare a ne prostřednictvím plánu Medicare Advantage, nejsou pro odbornou péči vyžadována žádná doporučení.

• Medicare část B. Část B je ambulantní část Medicare. Pokud je část B součástí původního Medicare, není nutné, abyste od svého lékaře poskytli doporučení k návštěvě odborníka.

• Část C Medicare (výhoda Medicare). Výhodné plány nabízejí soukromé pojišťovny a pokrývají jak náklady na ambulantní, tak ambulantní náklady na části A a B Medicare a další volitelné služby. Zatímco tyto plány vám mají poskytnout větší výběr ve vaší lékařské péči, často přicházejí také s více omezeními. Několik typů plánů Medicare Advantage vyžaduje doporučení odborné péče nebo určitých dalších služeb.

• Medicare Část D. Část D je část Medicare, která platí za vaše léky na předpis. Tyto plány nejsou povinné, ale mohou pomoci vyrovnat náklady na vaše léky. Kryté léky jsou založeny na úrovních a dalších pravidlech stanovených plánem a pojišťovací společností. Každý lék vyžaduje lékařský příkaz, ale doporučení nejsou nutná pro pokrytí části D.

• Doplněk Medicare (Medigap). Plány Medigap byly vytvořeny, aby pomohly pokrýt náklady z kapsy, které vám mohou zůstat poté, co vaše základní pokrytí Medicare uhradí svůj podíl na vašich léčebných výdajích. Plány Medigap pokrývají pouze náklady na původní Medicare, nikoli další nebo volitelné služby. Doporučení nejsou součástí Medigap.

Jaké typy plánů Medicare Advantage vyžadují doporučení?

Plány Medicare Advantage spravují soukromé pojišťovací společnosti a typy plánů, které nabízejí, se liší.

Plány Medicare Advantage jsou obecně rozděleny do několika typů, z nichž každý má svá vlastní pravidla týkající se doporučení. Níže je uveden seznam některých nejběžnějších typů plánů Medicare Advantage a jejich pravidel pro doporučení:

Plány organizace pro údržbu zdraví (HMO)

Plány HMO jsou plány soukromého pojištění, které obvykle omezují, kde můžete získat lékařskou péči do určité sítě, s výjimkou urgentní a neodkladné péče. Některé plány HMO vám mohou umožnit péči mimo vaši síť, ale tyto služby vás mohou stát víc.

Tyto plány také obvykle vyžadují, abyste si vybrali lékaře primární péče v síti plánu a obdrželi doporučení od tohoto lékaře ohledně jakékoli odborné péče. Většina plánů HMO dělá několik výjimek pro standardnější speciální služby, jako jsou mamografy.

Plány organizace Preferred Provider Organization (PPO)

Plány PPO jsou podobné plánům HMO v tom, že jsou nabízeny soukromými pojišťovnami a poskytují nejlepší pokrytí, pokud se budete držet lékařů a nemocnic v určené síti plánu.

Velký rozdíl spočívá v tom, že plány PPO nevyžadují výběr konkrétního lékaře primární péče a nevyžadují doporučení odborné péče.

Stejně jako u plánů HMO zaplatíte méně za to, abyste viděli specialisty v síti vašeho plánu, než za ty, kteří jsou mimo síť.

Plány soukromých poplatků za služby (PFFS)

Plány PFFS jsou soukromé plány, které obecně nabízejí větší flexibilitu než některé jiné plány Medicare Advantage. Mají také pevné sazby, což znamená, že plán zaplatí za každou službu pouze určitou částku.

Je na každém lékaři nebo poskytovateli, aby tuto sazbu pro svou náhradu přijali. Ne všichni lékaři však tuto sazbu přijmou, nebo mohou u některých služeb přijmout sazbu plánu, u jiných nikoli.

Zatímco plány PFFS jsou pro poskytovatele přísnější, pokud jde o poplatky, které mohou být zaplaceny, jsou pro členy obecně uvolněnější. Tyto typy plánů obvykle nevyžadují, abyste si vybrali poskytovatele primární péče, drželi se sítě konkrétního poskytovatele nebo získali doporučení pro odbornou péči - pokud vaši lékaři souhlasí s přijetím pevné sazby nabízené plánem.

Plány zvláštních potřeb (SNP)

SNP jsou typem soukromého pojistného plánu nabízeného lidem s velmi specifickými nemocemi nebo zdravotními problémy. Pokrytí plánu je nastaveno tak, aby řešilo potřeby členů na základě jejich konkrétního zdravotního stavu.

Tyto plány obvykle vyžadují, abyste si vybrali lékaře primární péče a získali doporučení pro jakoukoli odbornou péči.

Co se stane, když potřebujete doporučení?

Pokud potřebujete doporučení pro odborníka, je prvním krokem navštívit svého lékaře primární péče.

Doporučení pro odbornou péči je někdy nutné, pokud trpíte onemocněním nebo zdravotním stavem, který vyžaduje odbornou a přesnou péči. Mezi podmínky, které mohou zahrnovat doporučení specialistovi, patří:

• neurologické poruchy
• srdeční problémy
• rakovina

Jak získat doporučení, pokud máte plán Medicare, který ho vyžaduje

Pokud potřebujete doporučení, můžete očekávat následující kroky:

1. Váš lékař primární péče s vámi prodiskutuje váš stav a jakou léčbu to může obnášet.
2. Lékař vám navrhne, abyste se obrátili na odborníka, který vám poradí.
3. Budou vám nabídnuty návrhy nebo možnosti pro odborníky s pokyny, jak schůzku provést. Váš poskytovatel může také sjednat schůzku za vás.
4. Lékař vám může říci, co můžete od této schůzky očekávat.
5. Pokud se rozhodnete posunout vpřed s odbornou péčí, měl by vám lékař předložit písemný plán s podrobnostmi, proč potřebujete doporučení specialistovi, jakékoli testy nebo speciální pokyny, které potřebujete před jmenováním, jak provést jmenování nebo kdy je byl vytvořen pro vás a další informace, které byste mohli potřebovat vědět.
6. Podobné informace budou zaslány také specialistovi a vašemu pojistnému plánu.
7. Pokud je to nutné, ujistěte se, že víte, jaké informace váš plán vyžaduje ke schválení doporučení. Požádejte svého lékaře, aby vám poskytl další potřebné informace.

Jídlo s sebou

• Original Medicare obvykle nevyžaduje doporučení k návštěvě odborníka.
• Pokud máte plán Medicare Advantage (část C), možná budete muset požádat o doporučení svého lékaře.
• Před objednáním se vždy ujistěte, že se vaši lékaři účastní programu Medicare.