Alan Arnfield nehledal slávu, ale nakonec získal velkou pozornost tisku poté, co se nedávno stal součástí oznámení Bílého domu o velkých změnách cenových limitů inzulínu Medicare.
Státní Newyorčan s diabetem typu 2 (T2D) říká, že jednoduše odpověděl na e-mail s žádostí o komentář o příjemcích Medicare, kteří se snaží získat inzulín. To vedlo ke krátkému videu, které se konalo 26. května 2020 na briefingu prezidenta Donalda Trumpa v Růžové zahradě v rámci oznámení nové čepice inzulínového copay 35 $ pro některé plány Medicare od roku 2021.
Tento krok vyvolal velké vzrušení, které znamenalo konec prudce rostoucích cen inzulínu, což vedlo ke krizi mnoha pacientů a dokonce k některým úmrtím. Tento počáteční cenový strop je samozřejmě omezen na konkrétní skupinu seniorů.
"Pro mě na předpisový plán Medicare části D to povede k úsporám," říká 68letý Arnfield. Stále se ale obává o své dva dospělé syny žijící s diabetem 1. typu (T1D), kteří samozřejmě nemají nárok na aktualizovaný model úspory Medicare Part D Senior.
"Děláme se dobře a neobejdeme se bez jídla, ale je drahé a obtížné platit za mé léky na cukrovku, jako je inzulín." Ale mám otázky a starám se o všechny ostatní, kterým není 65 let. “
Je pravda, že jakékoli nové politiky přijaté společností Medicare mají tendenci ovlivňovat plány soukromého pojištění, které se budou řídit, ale zatím není jasné, zda a kdy se to v tomto případě může stát.
Fáze pokrytí Medicare
Komplexní systém pokrytí Medicare může být pro nezasvěcené trochu matoucí. Vše je zastřešováno Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) a má několik částí. Jedním z dopadů tohoto nedávného vývoje nákladů na inzulín Medicare je část D. zaměřená na předpis. Tam se inzulín obvykle hodí - ačkoli inzulín může být zahrnut také v části B Medicare, která zahrnuje diabetická zařízení, ale to pouze v případě, že je krytý inzulín. ve spojení s použitím inzulínové pumpy.
To, co pacienti platí v části D Medicare, se liší podle konkrétního plánu a mnoho z nich má plány doplňkového sekundárního pojištění, které mají dopad na celkové náklady, za které jsou odpovědní. V zásadě však v části D existují čtyři hlavní fáze:
- Před odpočetem: Před splněním roční odpočitatelné částky platí příjemce Medicare 100 procent.
- Počáteční pokrytí: Po splnění odpočitatelné částky pacient obvykle provede jednoduchý copay za lék nebo službu.
- Tzv. Donut Hole (neboli mezera v pokrytí): Když pacient dosáhne určité hranice pro celkové náklady na léky (4 020 USD v roce 2020), stane se odpovědným za 25 procent ceny léku až do dosažení další fáze. Pokud například láhev inzulínu stojí 300 $ a během počátečního období krytí zaplatíte copay vašeho plánu 20 $, budete zodpovědní za platbu 75 $ během období koblihy.
- Katastrofické: Nakonec, když je dosaženo vyššího limitu, pacient opustí koblihový otvor do takzvaného „katastrofického pokrytí“, ve kterém jsou léky na předpis pokryty na 100 procent. Většina pacientů dosáhne tohoto bodu později v roce, obecně řečeno.
Důležité je, že tento nový strop Medicare 35 $ ovlivňuje všechny tyto fáze pokrytí, což znamená, že od pacientů nebude vyžadováno, aby nejprve zaplatili velkou odpočitatelnou částku nebo často vyšší náklady během fáze „koblihy“.
Tento graf z CMS to pěkně rozděluje:
Podle odhadů CMS mohli příjemci Medicare, kteří užívají inzulín a připojili se k jednomu ze zúčastněných plánů, vidět průměrnou okamžitou úsporu 446 USD ročně, tedy 66 procent.
Nová studie, která byla nedávno zveřejněna v New England Journal of Medicine, o průměrných výdajích na inzulin z kapsy ročně ukazuje, že příjemci Medicare mají potenciál ušetřit ještě více.
Tato nová analýza dat ukazuje, že „typický“ plán předpisu podle části D během roku 2019 přiměl příjemce Medicare platit za rok 1140 USD. Pro srovnání, podle nového modelu počínaje rokem 2021 se od příjemců Medicare očekává, že nebudou platit více než 420 $ ročních přímých nákladů na inzulín - což je úspora více než 700 $ ročně pouze na samotný inzulin.
Jak získat tyto nové úspory Medicare?
Toto je důležitá součást: Získání těchto úspor není automatické, je volitelné. Pacienti tedy musí věnovat pozornost a aktivně se přihlásit.
Lidé si budou muset vybrat jeden z nových „vylepšených“ plánů, aby dosáhli úspor, ať už se jedná o samostatný plán léků na předpis nebo plán Medicare Advantage s volitelným pokrytím léků na předpis. Úspora nákladů na inzulín není zahrnuta v „základních“ plánech Medicare, které obvykle neobsahují nejlepší pokrytí nebo nabídky úspor na recepty, ale mají nižší pojistné.
V době oznámení 26. května souhlasilo s účastí celkem 88 pojišťoven s celkem 1750 různými možnostmi plánu krytí drog.
CMS plánuje vydat více podrobností o prémiích a nákladech na tyto konkrétní plány Medicare od září 2020 s konečnými informacemi o modelu úspor.
Příjemci se budou moci zaregistrovat během otevřeného období registrace Medicare od 15. října 2020 do 7. prosince 2020. Pokrytí části D v těchto plánech začne 1. ledna 2021.
Kdo za co platí?
Kdo se snaží uvolnit krytí těchto snížených cen? Snažili jsme se to rozdělit:
V současné době mohou sponzoři plánu části D (organizace poskytující plány pokrytí Medicare) nabízet léky na předpis s nižším sdílením nákladů během mezery pokrytí koblihy. Sponzoři však musí převzít náklady, které by za normálních okolností zaplatily farmaceutické společnosti. Tyto náklady jsou často přenášeny na příjemce Medicare (pacienty) ve formě vyšších pojistných.
Tato nová zásada přináší dvě významné změny:
- Farmaceutické společnosti - konkrétně Eli Lilly, Novo Nordisk a Sanofi jako zúčastnění výrobci inzulínu - mohou nadále vyplácet plnou slevu na pokrytí mezery za produkty, i když plán části D nabízí nižší sdílení nákladů.
- Plány části D jsou povinny omezit náklady na inzulín na 35 USD za měsíční zásobu uplatněním slev od výrobce.
S přesunutím nákladové zátěže na výrobce zaplatí podle CMS dodatečně během 5 let tohoto dobrovolného modelu odhadem 250 milionů dolarů. Po tomto pětiletém období počínaje rokem 2021 není jasné, co se bude dít dál, ale CMS pravděpodobně znovu posoudí, zda v této politice pokračovat, nebo provést změny.
Generální ředitelka Americké asociace pro cukrovku Tracey Brown se koncem května zúčastnila prezidentského oznámení, ocenila toto úsilí a poznamenala, že je to důležitý první krok, ale je třeba udělat více.
"Je to důležitý začátek," řekla. "V této době národní nouze způsobené COVID-19 vyzýváme tvůrce politik na státní a federální úrovni, aby pozastavili veškeré sdílení nákladů na inzulín a jiné léky." Nikdo, kdo potřebuje léky, by neměl být nucen obejít se během této bezprecedentní krize veřejného zdraví a hospodářské krize. “
Omezení a důsledky
Medicare pokrývá zhruba 46 milionů lidí nebo 15 procent americké populace. CMS poukazuje na to, že 1 ze 3 těchto lidí má cukrovku a více než 3,3 milionu příjemců Medicare používá alespoň jeden typ inzulínu.
Ale jak již bylo uvedeno, tento nový model je určen pouze pro malý počet těchto celkových příjemců. I když je tato nová nabídka inzulínu ve výši 35 $ pro některé lidi skvělá, je třeba vzít v úvahu řadu omezení.
Za prvé, příjemci mohli čelit vyšším prémiím Medicare. CMS říká, že by se díky tomu mohlo zvýšit prémie za plán, ale to záleží na každém sponzorovi plánu. Vylepšené samostatné plány již mají prémie téměř dvojnásobné oproti základním plánům - 57 $ měsíčně ve srovnání s 31 $ měsíčně. Pokud to bude pokračovat nebo se zvýší, může to kompenzovat některé úspory nákladů na inzulín.
Kromě toho tato analýza Kaiser Family Foundation poukazuje na to, že nový model plateb za inzulín není k dispozici příjemcům Medicare, kteří již dostávají subvence s nízkými příjmy, což je většina těch, kteří mají své rozšířené plány.
Je také důležité zdůraznit, že tento nový model neřeší problém „nelékařského přechodu“, kdy plány v zásadě nutí jejich členy, aby z obchodních důvodů používali konkrétní léky. Počáteční informace o tomto modelu 35 $ platového stropu naznačují, že účastnické plány nejsou nutné k tomu, aby příjemcům Medicare mohli nabídnout možnost volby v inzulínech. To znamená, že pacienti mohou být nuceni měnit inzulíny, aby získali cenový strop, nebo čelit vyšším nákladům, pokud zůstanou na jiném inzulínu.
Tato nová politika se také zaměřuje na lidi ve věku 65 let a starší. Medicare představuje malou část velkého obrazu. Existuje mnohem více lidí, kteří nejsou na Medicare a kteří se snaží si dovolit inzulín.
Testování vod
Všimněte si, že se v jistém smyslu jedná o pilotní program. CMS říká, že se bude zabývat tím, jak to funguje, počínaje rokem 2021 a postupem času určí, zda jsou nějaké změny nutné.
Správce CMS Seema Verma také během oznámení řekl: „Pokud to půjde dobře, rozšíříme to na další léky. Začínáme s inzulínem, ale v závislosti na pokroku zvážíme, jak nabídneme tuto flexibilitu výrobcům a plány s jinými léky, v závislosti na výsledcích. Myslíme si, že to vytváří základ a platformu pro řešení věcí, některé z problémů, které máme v plánech části D. “
Dobrou zprávou je, že pokud se Medicare rozhodne pokračovat s tímto nízkonákladovým inzulínem, mohou jej posoudit i soukromé pojišťovny.
Příběh jednoho muže: očekávání a obavy
Arnfield, který již deset let žije s diabetem 2. typu, je optimistický v tom, že nový Senior Savings Model povede k úsporám nákladů.
Obecně kontroluje hladinu glukózy několikrát denně testem prstu, místo kontinuálního monitoru glukózy (CGM), a popisuje sebe jako velmi rezistentního na inzulín. Užívá tři různé léky na cukrovku: inzulin Humalog při jídle, dlouhodobě působící inzulin Toujeo a perorální lék T2D Ozempic. Ten druhý je nejnáročnější na 195 $ za měsíc, zatímco podle jeho současného plánu může inzulín dosáhnout téměř 100 $ měsíčně.
To vše je navíc k jeho standardní odpočitatelné částce 435 USD, stejně jako měsíční prémii 89 $, kterou platí za svůj plán Medicare.
Snížení měsíčních nákladů na léky ve výši 400 $ na polovinu by bylo pro jeho rodinu významnou pomocí, nemluvě o tom, že by se mohl vyhnout standardní odpočitatelné částce obvykle spojené s inzulínem, říká Arnfield.
"Je to těžké," říká, zvláště když se jedná o mezeru pokrytí koblihy, která přináší vyšší náklady.
Diabetes mu není cizí, kromě jeho vlastního T2D, protože jeho dva synové žijí s diabetem 1. typu: jeho nejstarší, nyní 44 let, a jeho nejmladší, nyní 19, byli diagnostikováni jako děti. Ten, který je v současné době na prvním ročníku na vysoké škole, je na Medicaid a Arnfield si s ním dělá starosti, protože prochází vysokoškolským vzděláním a vstupuje do postgraduálních pracovních sil, kde bude nucen platit přemrštěné náklady na inzulín.
Nyní 68 let, Arnfield strávil tři desetiletí prací pro IBM, než odešel do důchodu v roce 2015 a zahájil novou kariéru v realitním makléřství se svou manželkou v New Yorku. I když se snaží, aby jejich příjmy byly co nejstabilnější, trh s nemovitostmi je nepředvídatelný.
"Tvrdě pracujeme, ale je to nejisté." S mými drahými recepty se divím, jak dlouho dokážu držet krok se svou nemovitostí. Nyní pracuji 8 hodin denně a nemohu zpomalit, i když bych v určitém okamžiku chtěl. Obávám se, jak dlouho v tomto tempu vydržím a stále si budu moci dovolit všechno. “
Pokud jde o oznámení Bílého domu, Arnfield uvedl, že obdržel e-mail od Asociace dospělých amerických občanů (AMAC), který hledá příběhy členů o nákladech na cukrovku a cenách inzulínu. Odpověděl a rekrutoval svého syna s technologií T1D, aby mu pomohl zaznamenat 30sekundové video.
Poslal to spolu a moc nad tím nepřemýšlel - dokud se neozval, že se Bílému domu jeho video líbilo a chtěl ho představit v nadcházejícím oznámení. Arnfield rád sledoval naživo svých „30 sekund slávy“ a směje se, jak poté dostával zprávy a hovory od lidí z korporátní Ameriky, s nimiž za své roky nemluvil.
Od oznámení Arnfield řekl, že od Bílého domu nebo CMS už nic neslyšel o tom, co očekávat do budoucna. To vše ho určitě přiměje studovat možnosti plánu Medicare ještě blíže než obvykle, jakmile začne otevřená registrace později v roce 2020.
I při této nové politice levnějšího inzulínu se stále obává nezodpovězených otázek: Jak bude ovlivněno pojistné? A uvidí lidé, kteří nejsou Medicare, ve výsledku vyšší ceny inzulínu?
"Jistě, to se rovná úsporám pro mě, ale je to specifické pro část D ... existuje spousta lidí, kterým není 65 let, ale jsou v zoufalé situaci," řekl. "Dělám si starosti s každým, včetně mého syna, který je na vysoké škole typu 1."A co oni? To nemůžeme ztratit z dohledu. “
Dopad na trh
Ti, kdo v první linii prodávají pojistné plány Medicare příjemcům, říkají, že nová čepice copay ve výši 35 $ pomůže, i když má svá omezení.
Neziskový plán zdraví SCAN, který se zaměřuje na seniory a je jedním z největších plánů Medicare Advantage v zemi, říká, že tento nový model je důležitým krokem správným směrem pro nižší ceny léků na předpis a přímé náklady pro ti 65 a starší. Téměř 10 procent členů organizace má cukrovku a užívá inzulín, uvádí Sharon Jhawar, hlavní farmaceutická ředitelka společnosti SCAN. Jak CMS nastiňuje další podrobnosti o vylepšených plánech, SCAN plánuje je odpovídajícím způsobem prodat a sdílet podrobnosti pro ty, kteří by mohli mít zájem.
U manažera výhod pro národní lékárny (PBM) AscellaHealth - který nabízí komerční služby, služby Medicare a Medicaid - prezident a generální ředitel Dea Belazi říká, že to některým jednotlivcům poskytne cennou novou volbu, jak ušetřit peníze.
"Existuje potenciál, že se tyto dodatečné náklady plánů mohou odrazit ve vyšších pojistných sazbách, ale vzhledem k povaze výhody bude pravděpodobně počáteční pojistné pro tyto plány do roku 2021 tržně konkurenceschopné," uvedl Belazi. "Potenciál spočívá v lepší léčbě diabetu a lepší dostupnosti a přístupu k inzulínu, aby se snížily celkové náklady na zdravotní péči příjemce a následné pojistné."
Vedlejší drama a kritika
Toto zpravodajství neuniklo očím a kritice, vzhledem k době, ve které žijeme.
Pro začátek to někteří považují za politický manévr prezidenta Trumpa, jehož cílem je usilovat o nadřazené hlasování před nadcházejícími prezidentskými volbami v roce 2020.
A pak je tu dezinformace, kterou Trump propagoval svým bizarním komentářem: „Nepoužívám inzulín. Měl bych být? Co? Nikdy jsem o tom nepřemýšlel. “ Neexistují žádné důkazy, že by se ho cukrovka dotkla, nebo by někdy musel uvažovat o užívání inzulínu, což může být smrtelné pro ty, kteří ho nepotřebují.
V zásadě bagatelizoval význam tohoto léku na udržení života, což znělo jako další volba životního stylu pro zdravě založené lidi, jako je volba užívat si vitamin. To potenciálně přispívá ke stigmatu a nejasnostem, které o cukrovce existují na celém světě.
Tato pravidla jsou nešťastná, protože na základní úrovni se jedná o milník pro lidi s diabetem: Tato změna politiky Medicare týkající se stanovení cen inzulínu je velkým krokem správným směrem.
.jpg)
