Skutečné kroky v boji proti rasovým rozdílům v péči o cukrovku

V tomto okamžiku by nemělo být překvapující, když jsme slyšeli o rasových rozdílech a nerovnostech v americkém zdravotnickém systému. Péče o cukrovku není výjimkou.

Výzkum již dlouho ukázal důkazy o rasových a etnických rozdílech v péči o cukrovku a nová kniha dokonce sleduje, jak předsudky historicky vedly vědce a lékaře k posílení stereotypů.

Barevní lidé v diabetické komunitě rozhodně nepotřebují zaměření Měsíce černé historie, aby jim řekli realitu toho, co vždy zažili.

Ale nyní skupina klinik po celé zemi, vedená neziskovou burzou T1D se sídlem v Bostonu, zkoumá, jak se tyto nerovnosti odehrávají, a podniká skutečné kroky k provedení změn.

Jejich práce je z velké části poháněna tím, co se nyní děje s pandemií způsobující přechod k silné závislosti na telehealth.

První svého druhu výzkum

Burza T1D zveřejnila první studii svého druhu 7. ledna 2021.

Studie byla provedena na 52 místech po celých Spojených státech, která jsou součástí klinické sítě T1D Exchange, a zkoumala, zda hispánští a černošští Američané s diabetem typu 1 (T1D), kteří měli pozitivní test na COVID-19, měli vyšší výskyt diabetické ketoacidózy (DKA) ) ve srovnání s nehispánskými bílými pacienty. Výsledky ukázaly jasný důkaz rasových rozdílů.

„Tato studie je prvním systematickým zkoumáním rasově-etnických rozdílů u lidí s infekcí T1D a COVID-19 za použití různorodé kohorty se stejným zastoupením jak černé, tak hispánské skupiny. Naše zjištění ukazují, že černošští pacienti s COVID-19 a T1D mají další riziko DKA nad rámec rizika, které již bylo způsobeno dlouhodobým diabetem nebo menšinovým statusem, “uvedli autoři.

Výzkum zahrnoval 180 pacientů s T1D v období od dubna do srpna 2020 a výsledky ukázaly, že u černoamerických pacientů s T1D byla po úpravě stavu zdravotního pojištění a dalších faktorů 4krát vyšší pravděpodobnost výskytu DKA a těžkého COVID-19 než u bílých pacientů. U hispánských pacientů s T1D bylo toto riziko dvakrát vyšší než riziko pozorované u bílých pacientů.

"Naše zjištění znepokojivých a významných nerovností vyžadují okamžité a cílené intervence," uvedl hlavní autor studie Dr. Osagie Ebekozien, který působí jako viceprezident pro zlepšování kvality a zdraví populace na burze T1D.

"Naléhavý přechod k dálkovému řízení cukrovky během pandemie COVID-19 může zhoršit dlouhodobé nerovnosti, protože někteří zranitelní pacienti nemusí mít přístup k technologickým zařízením nezbytným pro efektivní vzdálenou správu," uvedl.

Ebekozien a další zapojení vědci poukazují na to, že tyto problémy jdou nad rámec COVID-19.

"Není žádným překvapením, že tyto rozdíly a nerovnosti existují a že jsou tak zakořeněny v našem systému zdravotní péče a ve společnosti," řekl Ebekozien. "Někteří lidé mohou považovat za překvapující velikost a hloubku nerovností, aby viděli, jak překvapivě odlišné tyto výsledky mohou být." Obrovská část naší společnosti je pozadu a mnoho z nás to nechce vidět. Musíme řešit tyto nerovnosti, které existují. “

Řešení rozdílů v cukrovce

T1D Exchange zkoumá praktické způsoby, jak lze tyto mezery zmenšit mimo nemocnice a zdravotnická zařízení.

Ebekozien uvedl, že kromě rozšíření přístupu k nepřetržitému monitorování glukózy (CGM) v marginalizovaných komunitách (aby mohli získat lepší obrázek o tom, co funguje nebo nefunguje při jejich léčbě diabetu), vyniká několik hlavních myšlenek.

Školení o zaujatosti pro zdravotnické pracovníky

Jedním z nich je začít vyžadovat implicitní zkreslení školení pro zdravotnické pracovníky (HCP). To se stalo diskutovaným tématem v roce 2020 a několik států (například Connecticut a Michigan) přistoupilo k zavedení tohoto typu školení pro státní zaměstnance a zdravotnické pracovníky - zejména v nemocnicích, kde se ukázalo, že pacienti s COVID-19 odrážejí nepříznivé účinky zaujatosti.

"Musíme uznat, že se jedná o nefunkční nerovný systém s různými výsledky a zkušenostmi, a to vše kvůli rase nebo etnické příslušnosti pacienta," řekl Ebekozien. "Nemyslím si, že poskytovatelé jdou do místnosti s tím, že budou s někým zacházet jinak, ale tolik z toho je zakořeněno a děje se to z mnoha důvodů."

Klíčovým doporučením je, aby lékaři prozkoumali údaje ze své vlastní praxe a posoudili, jak interagují s pacienty, předepisují léky a doporučují zařízení: Dostávají bílí pacienti pravidelně více než pacienti barvy?

"I když se na sebe dívají jako na spravedlivé, čísla a trendy v předpisových datech mohou ukázat něco jiného, ​​a to může být šok," řekl Ebekozien. "Musíme se vzdálit od emocí, které přicházejí s tímto tématem, abychom se podívali na čísla a výsledky - jako každá výzkumná studie."

Sledování kvality na diabetologických klinikách

Již nějakou dobu se odborníci dohodli, že by měla být vyvinuta spolupráce pro zlepšení klinik praktikujících diabetickou péči, která jim pomůže lépe rozpoznat předpětí v bezvědomí na místě a účinněji sloužit svým pacientům.

Abychom této potřebě vyhověli, v roce 2016 založila T1D Exchange svůj T1D Exchange Quality Improvement Collaborative (QIC). V současné době zahrnuje přibližně tři desítky endokrinologů na 25 klinikách po celých Spojených státech. Pracují na rozšiřování, aby rozšířili dopad nad pouhých 45 000 PWD, které jsou v současné době zahrnuty prostřednictvím zúčastněných klinik.

QIC se zaměřuje na dvě věci: výukové konference, které učí profesionály meziklinické osvědčené postupy při snižování nerovností v tom, jak zacházejí s pacienty, a srovnávání dat, aby pomohlo členským klinikám pochopit, kde jsou, a stanovilo cíle pro zlepšení.

Aby bylo možné toto srovnávání povolit, členské kliniky sdílejí údaje o klinických hodnoceních na zabezpečeném serveru, včetně PSČ, výsledků, rasy a etnického původu. Předloží svá vlastní data na základě svých populací pacientů a poté QIC tato data společně analyzuje, aby identifikovala mezery v institucích. Poté tuto zpětnou vazbu sdílejí se skupinou, aby mohli spolupracovat s trenéry T1D Exchange a odborníky na zlepšování poskytování péče.

"Děláme hodně praktické práce, abychom pomohli lékařům získat rady, kde v těchto otázkách začít," řekl Ebekozien.

„V některých centrech to zkoušíme kvůli různým iniciativám a perspektivám, jako je použití čerpadel a přístup CGM. Jsme velmi záměrní ohledně nerovností. “

Už to pomáhá, řekla Ebekozien.

Například studie zveřejněná v červnu 2020 ukazuje, že pět zúčastněných klinik QIC zavedlo cykly pro testování a rozšíření používání inzulínové pumpy u pacientů všech původů ve věku od 12 do 26 let. Tři z pěti zaznamenali podstatné zlepšení v rozmezí od 6 do 17 procent a obrovské zlepšení o 10 procent napříč klinikami QIC při zlepšování používání inzulínové pumpy. To zahrnovalo také rozmanitější a inkluzivnější přijetí technologie.

Deset kroků ke zlepšení

Kromě toho T1D Exchange stojí v čele 10krokového rámce pro kliniky při řešení rasových nerovností. Kroky jsou následující:

1. Zkontrolujte základní data programu / projektu pro existující rozdíly. Toto je srovnávací krok.
2. Vytvořte spravedlivý projektový tým, včetně pacientů s prožitými zkušenostmi. Namísto průzkumů nebo fokusních skupin navrhují, aby jednotlivci / rodiny, které jsou neúměrně ovlivněny, byly zahrnuty jako aktivní členové týmů QI.
3. Rozvíjejte cíle zaměřené na spravedlnost. Například zvýšit podíl pacientů užívajících CGM o 20 procent a snížit rozdíly mezi pacienty veřejného a soukromého pojištění o 30 procent za 6 měsíců.
4. Identifikujte nespravedlivé procesy / cesty. Povzbuzují kliniky, aby vytvořily vizuální mapu nebo diagram znázorňující, jak se pacienti pohybují v léčbě ve svých centrech. To „může znázornit, jak mohou v systému existovat nespravedlivé cesty,“ poznamenali.
5. Určete, jak socioekonomické faktory přispívají k aktuálnímu výsledku. Kliniky by měly pracovat na identifikaci běžných faktorů v pěti kategoriích: lidé, proces, místo, produkt a zásady.
6. Brainstormujte možná vylepšení. To může zahrnovat věci, jako je přepracování stávajícího pracovního postupu, pilotní výukové kurzy CGM a použití nástroje pro hodnocení překážek CGM k identifikaci a řešení překážek přijetí.
7. Použijte rozhodovací matici s ekvitou jako kritérium k upřednostnění nápadů na zlepšení. Vytvořili matici, která porovnává kompromisy ohledně nákladů, času a zdrojů a jako jedno z kritérií také specifikuje „dopad na spravedlnost“.
8. Testujte vždy jednu malou změnu. Každá malá změna by měla být měřena z hlediska dopadu.
9. Změřte a porovnejte výsledky s předpovědi a identifikujte nespravedlivé praktiky nebo důsledky. Po každém testu změny by tým měl zkontrolovat výsledky, zda (a proč) byly jejich předpovědi správné nebo nepřesné a zda došlo k nepředvídaným výsledkům.
10. Oslavte malé výhry a postup opakujte. "Provedení zásadních a spravedlivých změn vyžaduje čas." Tento rámec zaměřený na odstranění nerovností, zejména těch, které byly zesíleny pandemií COVID-19, je iterativní a probíhá. Ne každý test změny ovlivní výsledek nebo sníží nerovnost, ale v průběhu času bude každá změna ovlivňovat další, což bude mít udržitelné účinky, “napsali autoři.

Jak můžeme dosáhnout PWD v nouzi?

Lékaři a kliniky jsou jen jedním dílkem skládačky. Rovněž jde o oslovení osob se zdravotním postižením, kterým se v současné době nedostává potřebné péče o cukrovku - zejména těch v komunitách s nižšími příjmy nebo ve venkovských komunitách, které se mohou potýkat se zdravotní gramotností nebo socioekonomickými výzvami.

Tito lidé potřebují slyšet o kanálech, aby získali pomoc. Právě zde mohou pomoci cílené osvětové a vzdělávací iniciativy, uvedla Ebekozien.

Existuje již několik širokých iniciativ zaměřených na povědomí o DKA, vedených velkými organizacemi, jako jsou JDRF a Beyond Type 1. Sledování dat však ukazuje, že tyto hlavní snahy nedosahují lidí, kteří tyto informace nejvíce potřebují.

Exchange T1D naznačuje, že nové cílené úsilí může zahrnovat:

• nechat HCP vyvinout brožury, které se budou rozdávat v komunitních centrech, kostelech a obchodech s potravinami a zdůrazňovat nebezpečí vysoké hladiny cukru v krvi
• poskytování informací o přístupnosti ketonových proužků (k detekci DKA) v místních komunitách
• poskytování pokynů k tomu, co se stane, když někdo vynechá dávku inzulínu, která se objeví u nově diagnostikovaných PWD iu těch, kteří mají potíže s poskytováním inzulínu nebo jiných léků na diabetes a musí dávkovat
• rozšíření místního přístupu ke zdravotní péči, například způsoby plánování schůzek mimo běžnou pracovní dobu pro případ, že by někdo nemohl odejít z práce během dne
• vytváření a sdílení jasných informací o nových nástrojích cukrovky, včetně informací o tom, kdo si může dovolit a používat konkrétní zařízení, podrobnostech o pojistném krytí a možnostech pro ty, kteří nejsou pojištěni

"Myslím, že vzdělávací složka je klíčová," řekla Ebekozien. "Je to nutné a musíme i nadále hovořit o praktických řešeních, abychom se dostali k řešení těchto rozdílů."